La estatina reduce la placa aterosclerótica. ¿Y los inhibidores de la PCSK9?

La PCSK9 (proprotein convertasa subtilisin kexin type 9) tiene un papel importante en la regulación de la homeostasis del colesterol por inhibir la exposición del receptor del LDL colesterol en la superficie del hepatocito. El anticipo monoclonal anti-PCSK9 Evolocumab reduce sustancialmente los niveles séricos de LDL colesterol cuando se administra en monoterapia o en combinación con estatinas. En un post anterior ya vimos que la reducción de los niveles de LDL con estatinas no sólo estabiliza la progresión de la enfermedad aterosclerótica, sino que también puede inducir la regresión del volumen de la placa medido por el ultrasonido intraocoronario (USIC). ¿Al reducir aún más los niveles de LDL utilizando los inhibidores de la PCSK9 evidenciamos este mismo fenómeno?.

La evaluación de los efectos del anticuerpo anti-PCSK9 sobre el volumen del ateroma y la composición de la placa fue lo que se propuso responder este análisis del estudio GLAGOV (GLobal Assessment of Plaque reGression With a PCSK9 antibOdy as Measured by intraVascular Ultrasound) recientemente publicada en el JACC. Un total de 331 pacientes con enfermedad arterial coronaria documentada, en tratamiento con estatinas, y que habían sido sometidos a un cateterismo con estudio ultrasonográfico de placas no obstructivas en el procedimiento índice, fueron incluidos y randomizados para un tratamiento adicional con inhibidor de la PCSK9 (Evolocumab 420) mg 1x/mes) frente a placebo. Después de 76 semanas (19 meses) de seguimiento, los pacientes fueron sometidos a un reestudio con USIC. Se evaluó el volumen del ateroma y la composición de la placa utilizando el análisis por radiofrecuencia del ultrasonido.

Observación importante: el ultrasonido intracoronario dispone de dos tecnologías para la adquisición de la imagen. La escala de grises (gray scale) que es aquella imagen en blanco y negro (similar a la del ultrasonido de abdomen, por ejemplo), y la radiofrecuencia (RF) a través de la cual el software estima por colores los componentes de la placa (verde = fibrosis, blanco = calcio, rojo = núcleo necrótico, etc.). La cantidad de placa y el volumen del ateroma se miden utilizando la escala de grises (imagen 1), mientras que la composición de la placa es evaluada por la RF (imagen 2).

La radiofrecuencia es una tecnología validada por estudios clínicos, tiene buena correlación con el análisis histopatológico, pero tiene más aplicación en el ámbito de la investigación clínica que en la práctica diaria por no modificar hasta el momento la toma de decisión del hemodinamicista durante el procedimiento. La terminología Histología Virtual (VH - Volcano / Philips) se utiliza a menudo como sinónimo del ultrasonido con radiofrecuencia, pero en realidad esta es una marca registrada del software de radiofrecuencia de uno de los fabricantes de ultrasonido intracoronario.

Imagen 1: Ultrasonido intracoronario en escala de grises (grey scale) demostrando la medida del ateroma (flecha roja) que puede ser descrita en área, volumen o relación porcentual (carga de placa o plaque Burden) comparada al tamanõ del vaso.

Imagen 2: Ultrasonido intracoronario con radiofrecuencia demostrando los componentes de placa por esquema de colores (verde obscuro = fibroso; rojo = núcleo necrótico; verde claro = fibrólipico; blanco = calcio).

Volviendo al estudio, comparado con el placebo (monoterapia con estatina + placebo), el Evolocumab redujo más intensamente el LDL colesterol (33,5 mg / dl frente a 89,9 mg / dl, p <0.0001) e indujo la regresión del porcentaje del peso el volumen del ateroma (-1,2% vs. + 0,17%, p <0.0001) así como del volumen total del ateroma (-3,6 mm3 frente a -0,8 mm3; p = 0,04). Sin embargo, no se observaron diferencias entre evolocumab y placebo en relación con el cambio en la presencia de los componentes cálcicos, fibróticos, fibrolipídicos y necróticos de la placa.

Opinión personal:

En la práctica diaria del cardiólogo clínico o intervencionista, este estudio añade una vez más la información que el tratamiento agresivo de la aterosclerosis con reducción de los niveles de LDL colesterol puede reducir el volumen de la placa. Así como se ha demostrado previamente con la Rosuvastatina, este fenómeno también parece suceder con el Evolocumab. En este estudio, utilizando la evaluación con RF por el USIC, no quedó demostrada la modificación de la composición de la placa con el anti-PCSK9. De esta forma, una vez más nos parece que agregar rutinariamente la evaluación con Histología Virtual durante el ultrasonido intracoronario, fuera del ambiente de la investigación clínica, todavía no parece ser una práctica útil. Recordando que la modificación de la distribución de los componentes de la placa no es la única variable que se correlaciona con la mala evolución clínica. El espesor de la capa fibrótica y el área luminal remanente del vaso son ejemplos de otros factores que predisponen la evolución del síndrome coronario agudo y que no son evaluados por la radiofrecuencia.

Referência bibliográfica:

Nicholls SJ, Puri R, Nissen SE et al. Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Composition. (GLobal Assessment of Plaque reGression With a PCSK9 antibOdy as Measured by intraVascular Ultrasound [GLAGOV]; NCT01813422). J Am Coll Cardiol 2018;72:2012–21.