¿Disfunción de prótesis aórtica + paciente de alto risco cirúrgico? ¿Qué hacer?

Es cada vez más frecuente cuidar de pacientes ancianos con prótesis aórticas degeneradas. A menudo, estos pacientes son de alto riesgo para una operación (recambio valvular por cirugía cardiaca convencional), siendo la terapia transcateter (del inglés, Valve-in-Valve o ViV) definida como una alternativa terapéutica.

Recientemente, se publicó en el JACC, un editorial cuyo título es intrigante: "¿Puede el cambio valvular transcateter convertirse en el nuevo tratamiento estándar para cuando las bioprótesis quirúrgicas fallan?". Este editorial se refiere al análisis, también publicado en el JACC, del registro TVT (Society of Thoracic Surgeons –STS /American College of Cardiology – ACC) que analizó el desempeño de ViV y TAVI en válvula nativa, en pacientes de alto riesgo quirúrgico. No hay estudio comparando la ViV con el recambio quirúrgico, que sería la respuesta definitiva a la cuestión del editorial. Los autores compararon, en términos de seguridad y efectividad, la ViV con la TAVI de válvula nativa, procedimiento bien establecido para los pacientes de moderado y alto riesgo quirúrgico, con uso clínico documentado en varios registros de mundo real. Los datos fueron recolectados entre 2011 y 2016, pareamiento con proporción 1: 2 (1150 pacientes ViV y 2259 pacientes TAVI válvula nativa), siendo evaluado seguimiento de 30 días y 1 año (base de datos Medicare).

Los pacientes del grupo ViV tenían una mediana de 79 años (74-85), cerca del 85% con disnea CF III-IV, 18,5% con historia de al menos 2 cirugías cardiacas previas, 39,3% con insuficiencia mitral moderada / importante asociada y FEVE = 55% (45-61). En relación al mecanismo de quiebra / degeneración de la bioprótesis aórtica quirúrgica: estenosis en 61%, regurgitación en el 12,2% y doble lesión en el 24,6%.

Los pacientes ViV presentaron, en análisis no ajustado, menores tasas de accidente cerebrovascular - AVC (1,7% vs 3,0%, P = 0,003), internaciones por insuficiencia cardiaca (2.4% frente a 4.6%, p <0.001) y la mortalidad en 30 días (2,9% vs 4,8%, P <0,001) en comparación con el grupo TAVI valva nativa. Incluso después ajuste, la mortalidad en 30 días (HR: 0.50, IC95%: 0.30 a 0.83, p <0.008) y en 1 año (HR: 0.65, IC95%: 0.50 a 0.84, p <0.001) fue menor en el grupo ViV . Las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron similares entre el grupo ViV y TAVI-válvula nativa, siendo que el grupo ViV tuvo menor tasa de nuevo marcapaso y menor tasa de complicaciones vasculares mayores. En cuanto al desempeño de la prótesis implantada transcateter, se verificó una menor tasa de regurgitación aórtica moderada / importante en el grupo ViV (3,5% vs 6,6%, P <0,001), mientras que el gradiente medio post-implante fue mayor en el grupo ViV que en el grupo TAVI-Válvula nativa (16 vs 9 mm Hg, P <0,001), ya que en el grupo ViV tenemos una prótesis transcateter implantada dentro de una prótesis quirúrgica degenerada que continúa ocupando espacio en el anillo aórtico. Los mayores gradientes medios fueron encontrados sobre todo en pacientes que tenían prótesis quirúrgicas degeneradas menores y estenóticas.

El conocimiento actual sobre el tratamiento de la estenosis aórtica avanzada en pacientes de mayor riesgo quirúrgico protagoniza al TAVI en válvula nativa como el tratamiento preferencial. Los datos publicados extraídos de ese registro de mundo real mostraron el buen desempeño clínico de la ViV, sugiriendo que esa modalidad terapéutica sea considerada alternativa a la reoperación cardíaca para ese grupo de pacientes de mayor riesgo quirúrgico. Estos datos revelan que el ViV es un procedimiento seguro, menos invasivo y con buen desempeño precoz en pacientes con falla de prótesis quirúrgica previa y con alto riesgo para reoperación. Sin embargo, aún existen incertidumbres en cuanto a obstrucción coronaria, estenosis residual significativa, trombosis de prótesis y durabilidad en los procedimientos ViV. Para conclusiones definitivas es necesario verificar el desempeño del procedimiento ViV a largo plazo, en pacientes más jóvenes y de menor riesgo.

Impresión del cardiólogo clínico (Eduardo Lapa)

• Artículo interesante y relevante para la práctica clínica. La estenosis aórtica degenerativa es la valvulopatía más común en pacientes ancianos. Con la mejora de los cuidados en salud en general, estos pacientes viven cada vez más y no es raro encontrar en los ambulatorios del dia a dia pacientes que ya colocaron prótesis hace 6, 7 años y que ahora van a necesitar retroceso. El problema es que muchas veces estos pacientes ya son octogenarios / nonagenarios y por varios factores son considerados de alto riesgo.

• Recordatorio: este procedimiento sólo puede ser considerado exclusivamente para las prótesis biológicas degeneradas. No es factible en las prótesis mecánicas. ¡OK, pero nadie coloca prótesis mecánica en paciente de edad, de todas formas! De hecho no es común. Pero de todas formas vale hacer el recordatorio ya que el valve in valve ya es utilizado, por ejemplo, en las prótesis mitral también.

• Recordatorio 2: toda prótesis lleva a un cierto grado de estenosis ya que el anillo del dispositivo siempre será menor que el anillo de la válvula nativa del paciente. Cuando ponemos una prótesis sobre la otra, esto es acentuado aún más, pudiendo llevar al fenómeno de mismatch. Así, tenemos que estar atentos al tamaño de la primera prótesis que fue colocada en el paciente. Si es un tamaño pequeño (por ejemplo: n 19), la Valve in Valve probablemente no será factible.

Resumiendo: ¿Disfunción de prótesis aórtica = valve in valve? ¡No! Primero, si el paciente es de riesgo quirúrgico bajo, el tratamiento de elección continúa siendo el recambio quirúrgico. Si un paciente es de alto riesgo, como se dice en el texto, todavía no hay evidencias definitivas sobre el valve in valve pero es una alternativa que puede considerarse a depender de la experiencia del centro.

¿Cómo quedaría el flujograma?

Referencias:

Tuzcu EM, et al. Transcatheter aortic valve replacement of failed surgically implanted bioprostheses: the STS/ACC Registry. J Am Coll Cardiol. 2018.

Webb JG, et al. Will transcatheter replacement become the new default therapy when bioprosthetic valves fail? J Am Coll Cardiol. 2018.