¿Por qué no puedo confiar sólo en la angiografía para comprobar el resultado de angioplastia?

En el Congreso del American College of Cardiology (ACC) 2019 se presentaron los datos del estudio DEFINE PCI, un estudio de evaluación fisiológica de isquemia residual después de la intervención coronaria percutánea (ICP) con éxito angiográfico.

Pero, ¿cuál es la importancia de eso? ¿Por qué evaluar la isquemia después de la ICP? ¿Si la angioplastia fue con éxito, la investigación de isquemia no va a dar negativo?

En el seguimiento de estudios previos con ICP, la recurrencia de angina 1 año después de la angioplastia es de aproximadamente 20-30%. Los estudios que realizaron la medida de la FFR poco después del término de la angioplastia mostraron que un valor de FFR ≤ 0,80 (isquemia residual) ocurría en el 10-20% de los casos y que cuanto menor el valor del FFR post-angioplastia, mayor la tasa de acontecimientos adversos.

Con el surgimiento reciente del iFR, una nueva forma de evaluación fisiológica invasiva sin la necesidad de infusión de adenosina, los autores entonces optaron por realizar el DEFINE-PCI utilizando esta herramienta para responder a las siguientes preguntas:

¿Con qué frecuencia los pacientes dejan la sala de hemodinámica con isquemia residual significativa, definida por iFR ≤ 0,89, a pesar del resultado angiográfico satisfactorio?

¿Por qué los valores de iFR post-angioplastia continúan ≤ 0,89?

¿Cuál es el impacto de la isquemia residual en relación a los resultados clínicos?

El DEFINE-PCI es un estudio prospectivo multicéntrico, que incluyó a 500 pacientes con angina estable o inestable, donde se realizó iFR en todas las arterias con una lesión ≥ 40%. Si iFR ≤ 0,89 se realizó ICP conforme a las prácticas locales de los centros. El uso de IVUS o OCT era opcional. Después del término de la angioplastia con éxito angiográfico, se realizó nuevamente el iFR pero ese resultado no fue disponibilizado al operador (iFR "ciego"). El resultado primario del estudio fue la tasa de isquemia residual (iFR ≤ 0,89) después del éxito angiográfico (diámetro de estenosis residual <50%).

Se observó que cada 4 pacientes sometidos a angioplastia considerada con éxito, 1 paciente presentaba iFR ≤ 0,89 y que entre estos pacientes con isquemia residual, el 80% presentaba isquemia focal y 20% isquemia difusa. Aproximadamente el 40% de las isquemias focales eran intra-stent, el 30% en la región proximal del vaso y el 30% en la región distal del vaso. El diámetro residual de estenosis presenta poca correlación con el iFR post ICP.

¿Esta isquemia residual tuvo impacto en los resultados clínicos? Esperamos los resultados de seguimiento de 6 meses y 1 año para responder a esta pregunta.

¿Cuál es el principal mensaje de este estudio?

Un estudio publicado en 2018 demostró que pacientes con FFR <0,90 luego del término de la ICP con éxito angiográfico habían resultado sub-óptimo cuando fue evaluado por la OCT. Ya hemos discutido anteriormente en este post, en este otro y en este otro los beneficios en la realización de angioplastia guiada por imagen intravascular.

CONSEJO:

En comparación con la angioplastia guiada sólo por la angiografía, la ICP guiada por la imagen reduce los resultados clínicos.

Este estudio refuerza la idea de que la evaluación de isquemia residual por el iFR es otra herramienta para evaluar el resultado de la ICP y que, una vez más, el resultado angiográfico apenas no es suficiente para predecir el implante óptimo del stent.