¿Será que la prótesis valvular transcateter es durable?

Como se ha discutido anteriormente, el implante transcateter de bioprótesis valvular aórtica (TAVI - de la sigla en inglés: transcatheter aortic valve implantation) para el tratamiento de la estenosis aórtica grave y sintomática es un tratamiento bien establecido para los pacientes de moderado riesgo quirúrgico, alto o muy alto riesgo quirúrgico. También es una alternativa terapéutica para el tratamiento de bioprótesis quirúrgicas degeneradas (Valve-in-Valve) y estenosis aórtica bicúspide. También se ha discutido que el empleo de TAVI para el grupo de pacientes más jóvenes y de bajo riesgo era limitado debido a las incertidumbres en cuanto a la durabilidad de la bioprótesis transcateter a largo plazo así como su comparación con las prótesis quirúrgicas habitualmente empleadas en esos pacientes. Es sabido que las prótesis quirúrgicas convencionales tienen durabilidad> 5-10anos.La semana pasada, fue publicado en el Journal of American College of Cardiology (JACC), 2 estudios y 1 editorial abordando el tema de la durabilidad de la bioprótesis valvular aórtica transcateter. Se trata del seguimiento del estudio NOTION y del registro Británico UKTAVI que mostraron bajas tasas de deterioro valvular a seguimiento a largo plazo (6 años en el estudio Notion y mediana de 5,8 años, variando de 5 a 10 años, en el registro británico ).El NOTION fue el primer estudio en incluir pacientes de bajo riesgo quirúrgico, edad 78-79 años, para comparación de los tratamientos quirúrgicos (n = 135) vs TAVI (n = 139) con la prótesis autoexpansible de primera generación CoreValve (Medtronic). En el seguimiento de 6 años, la mortalidad se mantuvo similar (p = 0,58) entre los grupos.El deterioro valvular estructural fue definido en ese estudio por gradiente medio ≥ 20 mmHg, aumento ≥ 10 mmHg en 3 meses o regurgitación aórtica mayor que leve intra-prótesis nueva o empeoramiento. Se observa que el deterioro estructural de la prótesis valvular aórtica ocurrió en el 24% de los pacientes quirúrgicos frente al 4,8% de los pacientes TAVI (P <0,001), caracterizado principalmente por gradientes transvalvares elevados (≥ 20 mmHg) después del procedimiento. En la mayoría de los casos, se observó un aumento en la incidencia de la enfermedad de Chagas. No hubo ningún caso de trombosis de prótesis y la tasa de endocarditis infecciosa fue similar entre los grupos (5,9% vs 5,8%, p = 0,52). Las tasas de quiebra de la prótesis valvular aórtica también fue similar, siendo definida por muerte relacionada a prótesis, reintervención valvular o deterioro estructural grave. Los autores concluyen que a pesar del buen desempeño de la prótesis autoexpansible CoreValve a medio plazo (6 años), el seguimiento prolongado de los ensayos clínicos aleatorizados es necesario para confirmar estos resultados. Por su parte, el análisis del registro de TAVI británico (UK TAVI), que incluyó a 241 pacientes con una media de edad de 79 ± 7,5 años, mostró que la incidencia general de deterioro valvular al menos moderada fue de sólo el 8,7% . En este registro, las dos principales biprótesis transcateters implantadas fueron la autoexpansible CoreValve (Medtronic) en el 64%, seguida por el globo expansible Sapien / Sapien XT (Edwards Lifesciences) en el 35% de los casos. La degeneración grave fue bastante rara ocurriendo en sólo 1 paciente (<1%) después de 5,3 años del implante. 15 casos TAVI fueron realizados para tratar prótesis quirúrgica degenerada y en esos casos no se observó deterioro de la válvula transcateter a largo plazo de seguimiento. Los autores concluyeron que la función valvular transcateter a largo plazo es excelente, con el 91% de los pacientes libres de deterioro valvular entre 5 y 10 años del implante. En el editorial, se hacen algunas ponderaciones en relación a los criterios para considerar deterioro valvular en ambos estudios, pero aun considerando criterios más rigurosos, las tasas de deterioro hemodinámico o estructural son mayores con la cirugía convencional que con la TAVI. Por lo tanto, podemos quedar con la siguiente información:La durabilidad de la bioprótesis transcateter es al menos igual a la bioprótesis quirúrgica. En el seguimiento de 5-10 años, la tasa de deterioro de la prótesis valvular aórtica transcateter fue baja. La TAVI continúa evolucionando, con prótesis autoexpansible y expansible por globo ya en la 3 generación, con menor perfil de los dispositivos permitiendo la realización de la mayoría de los casos por la vía transfemoral, menor necesidad de marcapaso y disminución del leak paravalvar, además del uso de la estrategia minimalista en muchos centros, permitiendo mejores resultados a corto plazo. Para que ocurran cambios en las recomendaciones de las pautas en relación a la indicación de la TAVI en pacientes jóvenes y de bajo riesgo, todavía serán necesarios más estudios aleatorizados y registros con seguimiento a largo plazo en ese grupo específico de pacientes.