AVC criptogénico y foramen oval patente (FOP): cerrar o no cerrar el defecto septal?

La incidencia de accidente vascular cerebral (AVC) en los Estados Unidos gira en torno de 800.000 casos por año, de estos aproximadamente 30% son considerados criptogénicos. O sea, en 30% de los casos no existe una correlación clínica entre el AVC y una causa evidente (ej: fibrilación atrial, enfermedad aterosclerótica de carótidas o intracraneana, disfunción ventricular izquierda grave, etc). En un 40% de los pacientes con AVC criptogénico existe foramen oval patente (FOP). En la presencia de FOP, un trombo formado en el sistema venoso puede atravesar el defecto septal, caer en la circulación izquierda del corazón y puede embolizar para algún ramo arterial. Caso esta embolización ocurra para el sistema nervioso, el evento provocado puede ser un AVC isquémico. Sin embargo, la eficacia de cerrar el FOP con una prótesis para evitar la reaparición de AVC en esta populación es polémica.

Recientemente fue publicado en el European Heart Journal un metanálisis que buscó dar más substrato a esa discusión. En dicho análisis, fueron incluidos 3440 pacientes de 5 estudios randomizados comparando la oclusión del FOP versus tratamiento medicamentoso en la prevención de AVC criptogénico. El resultado primario de la eficacia fue la recurrencia de AVC. El resultado primario de seguridad fue la aparición de fibrilación atrial (fenómeno relativamente común después del implante de este tipo de prótesis). 1829 pacientes fueron randomizados para oclusión de FOP, en cuanto 1611 recibieron apenas el tratamiento medicamentoso. Considerando todos los pacientes, la oclusión del FOP fue superior al tratamiento clínico en la prevención de AVC isquémico (HR: 0,32; IC 95%: 0,13 – 0,82; p=0,018), aunque la tasa absoluta de recurrencia haya sido baja en los dos grupos (0,61% vs 1,17%). El riesgo de aparición de FA fue significativamente mayor en el grupo sometido a implante del dispositivo (RR: 4,68; IC 95%: 2,19 – 10,0; p<0,001). La reducción de la recurrencia de AVC fue observada de manera significativa en los pacientes con grandes shunts de derecha-izquierda. Y no fue observado en pacientes con shunts pequeños. Finalmente, no fue observado ningún efecto o relación estadística en la presencia o ausencia de septo interatrial aneurismático.

Por lo expuesto, la oclusión del foramen oval en pacientes con AVC criptogénico puede ser considerada. Principalmente con shunts significativos.

Opinión personal:

• Aún con el resultado de este metanálisis, no es posible indicar de manera categórica la oclusión del FOP rutinariamente después de un AVC supuestamente criptogénico. Factores como intensidad del shunt, por ejemplo, pueden reforzar esta indicación.

• Es muy importante resaltar que parte fundamental de la indicación clínica para el procedimiento es la adjudicación del evento neurológico. Es preciso tener certeza que el signo/síntoma que el paciente presentó se debe a un evento isquémico cerebral y en topografía compatible con un fenómeno embólico. Sea por la evidencia del examen clínico, sea por la documentación de la lesión por un examen de neuroimagen. A pesar de que se indica un procedimiento invasivo basado en la ocurrencia de un evento neurológico frustrante y sin documentación de la isquemia, reduciendo en mucho la capacidad de beneficiar al paciente con la terapia propuesta.

Nota del editor (Eduardo Lapa): Notar que en este metanálisis, aun con un resultado positivo, sería necesario tratar 179 pacientes de forma invasiva para prevenir un ACVi nuevo. Un número poco atractivo para un procedimiento con alto costo e invasivo.

Referencia bibliográfica:

• Ahmad Y, Howard JP, Sen S et al. Patent foramen ovale closure vs. medical therapy for cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal (2018) 39, 1638–1649.