TAVI deve ser a primeira opção em pacientes com EAo de baixo risco cirúrgico?

Os resultados da TAVI em pacientes com estenose aórtica e baixo risco cirúrgico foram sustentados em relação à cirurgia de troca valvar (TVAo) ao final de 3 anos, de acordo com novos dados do estudo EVOLUT.

Relembre o que foi o estudo EVOLUT

O objetivo do estudo foi avaliar a segurança e a eficácia do implante da valva aórtica percutânea (TAVI) em comparação com a TVAo cirúrgica em pacientes com estenose aórtica grave de baixo risco.

Pacientes com escore de risco de mortalidade cirúrgica STS PROM ≤ 3% foram randomizados para TAVI (n=725) ou TVAo (n=678). A TAVI foi realizada com a prótese CoreValve Evolut auto-expansível na maioria dos casos, e 22% receberam a Evolut PRO de terceira geração. A idade média foi de 74 anos, 35% mulheres. O desfecho primário foi uma combinação de morte por todas as causas ou AVC incapacitante.

Os resultados de 24 meses já eram conhecidos e apontavam para uma não-inferioridade da TAVI versus TVAo na incidência do desfecho primário (5,3% vs. 6,7%, respectivamente).

Em 3 anos de seguimento, muda alguma coisa?

Após três anos, 7,4% dos pacientes com TAVI apresentaram o desfecho primário versus 10,4% dos pacientes cirúrgicos (HR 0,70; p=0,051), com a diferença entre os grupos de tratamento permanecendo consistente ao longo do tempo: –1,8% no primeiro ano; –2,0% no segundo ano; –2,9% no terceiro ano.

No que concerne aos aspectos de segurança, os resultados foram mistos:

• No grupo cirúrgico houve menos casos de regurgitação (leak) paravalvar leve (2,5% vs. 20,3%) e colocação de marcapasso definitivo (9,1% vs. 23,2%).
• Já no grupo TAVI, houve menor incidência de hemorragia grave nos primeiros 30 dias (2,4% vs. 7,5%) e a avaliação hemodinâmica foi melhor (gradiente médio de 9,1 mmHg vs. 12,1 mmHg) em três anos.
• AVCs incapacitantes foram maiores no grupo cirúrgico em 1 ano, mas não estatisticamente significativos aos 2 ou 3 anos.

Quais as perspectivas agora?

Os resultados deste importante estudo indicam que a TAVI não é inferior à TVAo cirúrgica para o tratamento de estenose aórtica sintomática grave em pacientes de baixo risco.

É preciso colocar em perspectiva o “trade-off” em relação às possíveis complicações: necessidade de marcapasso permanente, leak paravalvar moderado a grave foram maiores com TAVI. Já a cirurgia foi marcada por mais fibrilação atrial de início recente e sangramentos graves no pós-operatório.

Ainda assim, é um ensaio histórico neste campo. Ao lado dos resultados do estudo PARTNER 3, esses achados sugerem que os pacientes de baixo risco cirúrgico possam ir melhores com TAVI em comparação com a cirurgia. Reforçamos que as próteses evoluem continuamente, e os já existem versões “melhoradas” dos mesmos dispositivos utilizados no estudo EVOLUT. O acompanhamento contínuo será importante ainda para determinar como a estrutura da prótese valvar se comporta a longo prazo.

Mais destaques do segundo dia da Cobertura do ACC 2023 você assiste aqui!Referências:Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ, et al., on behalf of the Low Risk Trial Investigators, Three-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2023;Mar 5:[Epub ahead of print].Forrest JK, Deeb M, Yakubov SJ, et al. 2-Year Outcomes After Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients. J Am Coll Cardiol 2022;79:882-96.Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al., on behalf of the Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement With a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380:1706-15.