Existe trombose de prótese após TAVI?

Atualmente temos um conhecimento limitado sobre a incidência, os fatores predisponentes e, principalmente, sobre as implicações clínicas da trombose de prótese valvar aórtica implantada por cateter. Ainda não existem grandes trabalhos publicados que abordem o tema. E a literatura atual se baseia em relatos e séries de casos ao redor do mundo.

Recentemente foi publicado no JACC um estudo unicêntrico dinamarquês que se propôs exatamente a tentar responder estes questionamentos. Neste trabalho foram avaliados 460 pacientes consecutivos submetidos a implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) utilizando apenas prótese expansível por balão (Sapien XT ou Sapien 3 – Edwards Lifesciences). Destes, 405 (88%) foram submetidos ao protocolo completo de avaliação de trombose de prótese com ecocardiograma transtorácico e transesofágico, além de angiotomografia (angioTC) com protocolo específico para avaliação dos folhetos, no período de 1 a 3 meses após o implante. A angioTC avaliou a presença de espessamento dos folhetos valvares que definia o diagnóstico de trombose da prótese.

A angioTC detectou a trombose protética em 28 dos 405 (7%) pacientes. Destes, 23 pacientes apresentaram trombose subclínica detectada apenas como achado de exame. Enquanto 5 (1,2%) pacientes apresentaram trombose clinicamente manifesta com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo. O risco de trombose pós-TAVI não diferiu entre as gerações de prótese utilizadas (Sapien XT 8% x 6% Sapien 3; p: 0,42). O risco de trombose foi menor em pacientes que vinham em uso de warfarina (por outro motivo. Ex: fibrilação atrial) comparado aos pacientes que não usavam warfarina (1,8% x 10,7%; RR: 6,09. Outra informação relevante foi a que próteses de maior diâmetro (29 mm) foram mais associadas à trombose do que próteses menores (23 e 26 mm).

De forma interessante, os pacientes com diagnóstico de trombose foram tratados com warfarina por indicação do médico assistente (iniciaram a anticoagulação ou apenas mantiveram no caso dos que já vinham em uso) e em 85% destes houve normalização do ecocardiograma transesofágico e da angioCT no follow-up.

Em resumo:

• este é, até o momento, o maior estudo que avaliou incidência, fatores predisponentes e implicação clínica da trombose protética após TAVI;
• certamente, estes resultados não definem conduta mas vão ampliar a discussão quanto ao melhor manejo da terapia antitrombótica/anticoagulante após o implante;
• a recomendação atual após o TAVI, quase que de forma empírica, é manter o paciente em uso de terapia antiplaquetária dupla com AAS + Clopidogrel por 3-6 meses, seguido por AAS em monoterapia contínua. Este estudo levanta a discussão sobre o papel da anticoagulação oral também neste cenário.

Referência bibliográfica:

Hansson NC, Groove EL, Norgaard BL et al. Transcatheter Aortc Valve Thrombosis: incidence, predisposing factors and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2016;68:2059–69.