Cuál esquema antiplaquetario utilizar posterior a TAVI?

El régimen antiplaquetario / anticoagulante ideal después del implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) aún no está definido. Desde el inicio de la experiencia con el procedimiento, el uso de regímenes antiplaquetarios ha seguido una extrapolación de la evidencia clínica construida para otro tipo de prótesis (angioplastia coronaria con stents, oclusión de defectos septales, etc.). La evidencia científica específica para TAVI es aún escasa. Las guías actuales recomiendan el uso de aspirina + clopidogrel durante 3 a 6 meses después de TAVI seguido de monoterapia con aspirina, en pacientes que no tienen una indicación formal de anticoagulación oral (p. Ej., Fibrilación auricular, tromboembolismo venoso, etc.).

El Popular TAVI (Terapia antiplaquetaria para pacientes sometidos a implante percutáneo de válvula aórtica) es un estudio multicéntrico europeo que evaluó, a través de dos cohortes en paralelo, el régimen antiplaquetario / anticoagulante posterior al TAVI. En la cohorte B, publicada anteriormente, en pacientes sometidos a TAVI y que tenían una indicación formal de anticoagulación oral, clopidogrel en adición a anticoagulantes orales se asoció con una mayor incidencia de hemorragia y no redujo el riesgo de eventos isquémicos en comparación con el tratamiento con anticoagulantes orales en monoterapia.

Esta semana se presentó en la ESC virtual, y simultáneamente se publicó en la NEJM, la cohorte A del estudio Popular TAVI que comparó aspirina en monoterapia versus aspirina + clopidogrel en pacientes sometidos a TAVI pero que NO estaban indicados para anticoagulación oral.

Un total de 665 pacientes fueron randomizados, sinembargo de forma open label, para el tratamiento con aspirina en monoterapia (331 pacientes) versus aspirina + clopidogrel (334 pacientes) durante 3 meses, seguido de aspirina en monoterapia. Los endpoints primarios fueron la aparición de cualquier sangrado (incluido el sangrado menor, mayor y life-threatening) y el sangrado no relacionado al procedimiento durante un seguimiento de 12 meses. Los endpoints secundarios fueron la composición de hemorragia, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 1) y la composición de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 2).

La incidencia de hemorragia general fue del 15,1% en el grupo de aspirina y del 26,6% en el grupo de aspirina + clopidogrel (RR: 0,57; IC del 95%: 0,42 a 0,77; p = 0,001). La incidencia de sangrado no relacionado con el procedimiento fue del 15,1% en el grupo de aspirina y del 24,9% en el grupo de aspirina + clopidogrel (RR: 0,61; IC del 95%: 0,44 a 0,83; p = 0,005) . La incidencia de hemorragia, muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 1) fue del 23,0% en el grupo de aspirina y del 31,1% en el grupo de aspirina + clopidogrel (- 8,2%; IC del 95% para la no inferioridad : - 14,9 a - 1,5; p <0,001; RR: 0,74; IC del 95% para la superioridad: 0,57 a 0,95; p = 0,04). La incidencia de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular o infarto (endpoint secundario 2) fue del 9,7% y 9,9%, respectivamente (- 0,2%; IC del 95% para la no inferioridad: - 4,7 a 4,3 ; p = 0,004; RR: 0,98; IC del 95% para la superioridad: 0,62 a 1,55; p = 0,93).

Otro aspecto interesante de los resultados del estudio es que la incidencia de trombosis sintomática de la prótesis fue baja y similar entre los grupos. Además, el aumento del gradiente transvalvular durante el seguimiento, hallazgo que podría sugerir el deterioro hemodinámico de la prótesis, también fue similar entre los grupos.

En resumen, en este estudio, la monoterapia con aspirina después de TAVI se asoció con una menor tasa de hemorragia general (principalmente debido a hemorragia mayor) en 12 meses en comparación con el tratamiento con aspirina + clopidogrel. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la ocurrencia de muerte o eventos trombóticos.

Opinión personal:

• Hasta entonces, el único estudio aleatorizado con un diseño similar fue el ensayo canadiense ARTE, que incluyó a 222 pacientes en total y mostró un resultado similar. El estudio Popular TAVI, si bien no nos da una respuesta definitiva, suma más datos a la discusión y, posiblemente, provocará la modificación de las pautas sobre el régimen antiagregante ideal tras el TAVI, convergiendo con lo que muchos centros de todo el mundo ya vienen adoptando en la práctica clínica;
• Este estudio, así como todos los ensayos clínicos de mayor impacto con TAVI, incluyó a pacientes ANCIANOS (media 80 años), con perfil clínico habitual para TAVI (predominio de estenosis sintomática valvular nativa, con menor porcentaje de flujo de bajo gradiente, insuficiencia válvula aórtica o doble lesión aortica).

Referencia bibliográfica:

Brouwer J, Nijenhuis VD, ten Berg JM, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa2017815.