Por que não posso confiar apenas na angiografia para checar resultado de angioplastia?

No Congresso do American College of Cardiology (ACC) em 2019 foram apresentados os dados do estudo DEFINE PCI, um estudo de avaliação fisiológica de isquemia residual após intervenção coronariana percutânea (ICP) com sucesso angiográfico.

Mas qual a importância disso? Por que avaliar isquemia logo após a ICP? Se a angioplastia foi com sucesso, a pesquisa de isquemia não vai dar negativa?

Nos seguimentos de estudos prévios com ICP, a recorrência de angina 1 ano após a angioplastia é de aproximadamente 20-30%. Estudos que realizaram a medida da FFR logo após o término da angioplastia mostraram que um valor de FFR ≤ 0,80 (isquemia residual) ocorria em 10-20% dos casos e que quanto menor o valor do FFR pós angioplastia, maior a taxa de eventos adversos.

Com o surgimento recente do iFR, uma nova forma de avaliação fisiológica invasiva sem a necessidade de infusão de adenosina, os autores então optaram por realizar o DEFINE-PCI utilizando esta ferramenta para responder as seguintes perguntas:

• Com que frequência os pacientes deixam a sala de hemodinâmica com isquemia residual significativa, definida por iFR ≤ 0,89, apesar do resultado angiográfico satisfatório?
• Por que os valores de iFR pós-angioplastia continuam ≤ 0,89?
• Qual o impacto da isquemia residual em relação aos desfechos clínicos?

O DEFINE-PCI é um estudo observacional prospectivo multicêntrico, que incluiu 500 pacientes com angina estável ou instável, onde foi realizado iFR em todos as artérias com lesão ≥ 40%. Se iFR ≤ 0,89 realizou-se ICP conforme as práticas locais dos centros. A utilização de IVUS ou OCT era opcional. Após o término da angioplastia com sucesso angiográfico, realizou-se novamente o iFR porém esse resultado não foi disponibilizado ao operador (iFR “cego”). O desfecho primário do estudo foi a taxa de isquemia residual (iFR ≤ 0,89) após o sucesso angiográfico (diâmetro de estenose residual < 50%).

Observou-se que a cada 4 pacientes submetidos a angioplastia considerada com sucesso, 1 paciente apresentava iFR ≤ 0,89 e que dentre estes pacientes com isquemia residual, 80% apresentavam isquemia focal e 20% isquemia difusa. Aproximadamente 40% das isquemias focais eram intra-stent, 30% na região proximal do vaso e 30% na região distal do vaso. O diâmetro residual de estenose apresenta pouca correlação com o iFR pós ICP.

Essa isquemia residual teve impacto nos desfechos clínicos? Aguardamos os resultados de seguimento de 6 meses e 1 ano para responder essa pergunta.

Qual a principal mensagem deste estudo?

Um estudo publicado em 2018 demonstrou que pacientes com FFR < 0,90 logo após o término da ICP com sucesso angiográfico tinham resultado sub-ótimo quando avaliado pela OCT. Já discutimos anteriormente neste post, neste outro e neste outro os benefícios na realização de angioplastia guiada por imagem intravascular.

DICA:

Comparativamente a angioplastia guiada apenas pela angiografia, a ICP guiada por imagem reduz desfechos clínicos.

Este estudo reforça a ideia de que a avaliação de isquemia residual pelo iFR é mais uma ferramenta para avaliar o resultado da ICP e que, mais uma vez, o resultado angiográfico apenas não é suficiente para predizer o implante ótimo do stent.