Stent Farmacológico é tão efetivo quanto cirurgia na disfunção grave do ventrículo esquerdo?

Os guidelines colocam a revascularização cirúrgica como indicação discutível e individualizada em pacientes com insuficiência cardíaca e FEVE inferior a 35%, mesmo havendo uma tendência clássica a se considerar o maior benefício da cirurgia versus angioplastia quanto pior a fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Estudo recente publicado na Circulation avaliou 4.616 pacientes multiarteriais com FEVE < 35% indicados para CRM ou angioplastia com stent farmacologico de última geração (everolimus). Os grupos foram pareados de acordo com critérios de risco basais.

A curto prazo, houve risco 95% menor de AVC no grupo stent (0,1% x 1,8%; p=0,004), sem diferença na mortalidade e reintervenção.

A longo prazo (4 anos), a mortalidade foi igual em ambos os grupos, com maior risco de infarto no grupo stent (11,3% x 5,6% p=0,0003), havendo entretanto interação quando consideramos revascularização completa através da angioplastia que não se associou a maior risco de infarto. A chance de necessitar de novo procedimento de revascularização foi 2 vezes maior no grupo do stent.

Em resumo, o estudo demonstra que a cada 100 pacientes que se opta por stent ao invés de cirurgia no seguimento de 4 anos:

• Não modificamos mortalidade
• 5 pacientes terão infarto
• Menos 2 pacientes terão AVC
• 11 pacientes terão necessidade de novo procedimento

Limitações desse estudo

• Não comparou com tratamento conservador, opção viável apontada pelo estudo STICH
• Foi um estudo observacional, não randomizado, e mesmo que tenha havido um pareamento, provavelmente os pacientes devem ter sido selecionados de acordo com os riscos (não foi utilizado pareamento de acordo com escores pré-operatórios como EURO-score ou STS-score)
• Não foi considerada situações que tradicionalmente aumentam o sucesso da cirurgia como diabéticos, lesão proximal da descendente anterior e escore SYNTAX elevado.

Mesmo assim, considerando uma análise de mundo real, é muito importante informar aos pacientes durante a decisão as possíveis consequências de se optar pelo stent (mais infarto e reinternamentos para nova revascularização), mesmo que a mortalidade seja igual.

Link para o estudo:

Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction Everolimus-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Sripal Bangalore; Yu Guo; Zaza Samadashvili; Saul Blecker, MHS; Edward L. Hannan . Circulation.2016; 133: 2132-2140