Tratamento transcateter da valva mitral: os resultados no longo prazo

00Pacientes portadores de valvopatia mitral são complexos e demandam uma estratificação individualizada. Quando esses pacientes ainda são de alto risco, a situação clínica muitas vezes acaba levando a discussão para a contraindicação de abordagens. Diante desse cenário, a tentativa de tratamento transcateter da valva mitral por meio de intervenções minimamente invasivas é uma alternativa, embora o desenvolvimento de técnicas e dispositivos ainda esteja no início da curva de evolução.

Quando falamos em reabordagem desses pacientes, muitas vezes os riscos cirúrgicos se elevam e inúmeros médicos cardiologistas se veem desencorajados a indicar uma intervenção convencional, com retroca ou reparo valvar, diante dos riscos de desfechos negativos. (Não deixe de conferir nosso podcast: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/podcast-cardiopapers-mitraclip-o-que-todo-medico-tem-que-saber/)

Uma publicação interessante abordou, de maneira prospectiva, casos de falência de bioprótese ou do implante de anel em uma abordagem prévia e também dos casos de extensa calcificação mitral em que foi feita a abordagem do Valve-in-MAC (valve-in-mitral annular calcification). Interessante ressaltar que a fisiopatologia dessas patologias é distinta, mas foram reunidas nessa avaliação por serem modalidades de tratamento transcateter da valva mitral com técnicas específicas.

Em um acompanhamento de 2 anos, foi visto que avaliações da qualidade de vida e classe funcional apresentaram melhora sustentada em todas as abordagens de tratamento transcateter da valva mitral avaliadas. Os achados ecocardiográficos foram satisfatórios ao longo dos dois anos, com bons gradientes e taxas de regurgitações bem baixas, da mesma forma que achados de trombose ou endocardite foram bem reduzidos.

De todos os procedimentos, a mortalidade foi menor no grupo de pacientes que se submeteram ao Valve-in-Valve (diante da disfunção de uma bioprótese). Já o Valve-in-Ring foi o grupo que apresentou maior mortalidade ao longo dos dois anos de acompanhamento.

Vale ressaltar que, quando comparada com as demais tipos de tratamento transcateter da valva mitralque estão em prática clínica, todos os procedimentos apresentaram uma mortalidade elevada, desde a intra-hospitalar até completar todo o acompanhamento, assinalando serem pacientes complexos e ricos em comorbidades.

Observando apenas as complicações intra-operatórias, a obstrução da via de saída foi a responsável pela maioria dos desfechos negativos, corroborando o encontrado na literatura sobre essa complicação.

Como havia poucos pacientes incluídos nessa avaliação prospectiva, o grupo que apresentava história de falência do reparo valvar com implante de anel e que foi encaminhado para o Valve-in-Ring, tinha uma quantidade consideravelmente mais frequente de comorbidades e apresentava insuficiência mitral funcional com queda de fração de ejeção de base. Com isso, a mortalidade nesse grupo foi maior, por exemplo, do que os portadores de extensa calcificação, tradicionalmente considerados de alto risco cirúrgico e elevada morbimortalidade.

Interessante apontar que os achados são muito semelhantes aos encontrados na avaliação do TendyneÒ, dispositivo dedicado para troca valvar mitral com implante transcateter que também tem sua aplicabilidade clínica recente.

Dessa forma, a utilização dessas técnicas é viável e apresenta bons resultados nesses casos complexos, mas demanda uma adequada estratificação com abrangência clínica satisfatória, métodos diagnósticos multimodalidade para reduzir o risco de obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo e até mesmo o emprego de técnicas como ablação/alcoolização septal ou laceração de folhetos para garantir o sucesso da intervenção.

REFERÊNCIA1 - Eleid MF, Wang DD, Pursnani A, Kodali SK, George I, Palacios I, et al. 2-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Replacement in Patients With Annular Calcification, Rings, and Bioprostheses. J Am Coll Cardiol. 2022 Dec 6;80(23):2171-2183. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735109722070322?via%3Dihub