DANGER-SHOCK: O dispositivo de assistência ventricular diminui mortalidade no IAMCSST?

Recentemente, em abril 2024, o American College of Cardiology publicou o estudo DANGER-SHOCK. Atualmente, sabe-se que o papel do suporte circulatório mecânico no choque cardiogênico associado ao infarto agudo do miocárdio não é claro, no qual os ensaios clínicos demonstravam com resultados de não inferioridade ou que mostrasse redução de mortalidade.

O estudo DANGER-SHOCK foi desenvolvido para avaliar o beneficio do dispositivo transvalvar de fluxo atrial, mais conhecido como Impella CP no tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio que evoluiu para choque cardiogênico, submetidos a intervenção coronária percutânea de emergência.

O ensaio clinico foi randomizado, aberto, conduzido por 10 anos em 14 centros da Dinamarca, Alemanha e Reino Unido. Foram incluídos 355 pacientes, a maioria do sexo masculino e com média de idade de 67 anos.

Após a randomização, 179 pacientes receberam o Impella CP e o tratamento padrão, enquanto 178 pacientes receberam apenas o tratamento padrão. Todos os pacientes foram revascularizados, com tempo mediano de 4 horas. No grupo Impella CP, a maioria recebeu o dispositivo antes da revascularização.

Na randomização, no baseline, a PAS mediana foi 89 mmHg, a fração de ejeção foi aproximadamente de 25% e o lactato 5,5mmol/L. Mais da metade (55%) dos pacientes eram classe C de choque pela Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) e os demais eram classe D e E. A artéria descendente anterior esquerda (ADA) ou tronco de coronária esquerda (TCE) foram os vasos culpados em 72% dos pacientes. Além disso, 72% tinham mais de um vaso acometido.

O desfecho primário foi a mortalidade em 180 dias. O estudo mostrou uma redução de 13% na mortalidade dos pacientes que receberam o Impella CP, sendo o número necessário para tratar (NNT) de 8. A mortalidade foi de 45,8% no grupo Impella CP vs 58,5 % no grupo que recebeu apenas tratamento padrão (taxa de risco, 0,74; IC 95% 0,55 a 0,99; P = 0,04).

Houve uma maior taxa de complicações no grupo que recebeu Impella CP. Entre as complicações inclui-se sangramento, complicações vasculares, sepse e hemodiálise (Impella vs padrão):

• Desfecho de segurança composto (ocorrência de sangramento grave, isquemia de membros, hemólise, falha do dispositivo ou agravamento da regurgitação aórtica): 24,0% vs. 6,2% (HR 4,74, IC 95% 2,36-9,55)
• Sangramento moderado ou grave: 21,8% vs. 11,9% (HR 2,06, IC95% 1,15 a 3,66)
• Isquemia de membro inferior: 5,6% vs. 1,1% (HR 5,15; IC95% 1,11 a 23,84)
• Necessidade de terapia renal substitutiva: 41,9% vs. 26,7% (HR 1,98; IC95% 1,27 a 3,09).
• Sepse com hemocultura positiva: 11,7% vs. 4,5% (HR 2,79, IC95% 1,20 a 6,48)

Uma limitação do estudo é que seus resultados não podem ser generalizáveis, uma vez que foram excluídos pacientes com parada cardíaca, aqueles com complicações mecânicas e insuficiência ventricular direita (VD).

Este é um ensaio importante em uma população sempre difícil de estudar. Vários estudos observacionais sugeriram danos com o uso do Impella CP nesta população de pacientes. Outros dispositivos mecânicos de suporte circulatório, como BIA e ECMO-VA também não conseguiram demonstrar benefício com o uso rotineiro nesta população de pacientes. Uma ressalva é que os investigadores levaram 10 anos para inscrever 355 pacientes em três países. Os critérios de inclusão foram rigorosos e o cegamento também não foi possível. Entre os pacientes que sobrevivem, complicações como perda de membros, necessidade de TRS, etc., podem ter impacto na mortalidade a longo prazo. As análises de utilidade do ponto de vista centrado no paciente serão úteis no futuro. Bainhas Impella CP menores podem ajudar a reduzir essas complicações no futuro. Assim, este estudo apoia o uso criterioso do Impella CP entre pacientes que apresentam IAMCSST e choque cardiogênico.

Take home message

O uso seletivo do dispositivo de fluxo axial transvalvar, Impella CP, em pacientes com IAMCSST e choque cardiogênico parece estar associado a uma redução de 13% na mortalidade em seis meses, apesar de maior número de complicações associadas. O próximo passo seria decidir quais os melhores candidatos para esta intervenção na vigência de choque cardiogênico.

Referência

Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al., on behalf of the DanGer Shock Investigators. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2024;390:1382-93.

Editorial: Rao SV. Mechanical Circulatory Support in Cardiogenic Shock — Persistence and Progress. N Engl J Med 2024;390:1436-8.