Podemos realizar implante percutâneo de prótese aórtica apenas com anestesia local?

Segundo estudo publicado esse mês no JACC: Cardiovascular Interventions, o uso de anestesia local ou sedação consciente durante o implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica (TAVI) está associado a menor risco de complicações, menor tempo de internação em UTI e menor risco de morte aos 30 dias, quando comparada ao uso da anestesia geral. São dados de grande registro alemão (GARY) que incluiu 16.543 pacientes de 2011 a 2014, sendo 8.121 tratados com anestesia local ou sedação consciente. Essa investigação enriquece a discussão sobre os potenciais benefícios da sedação consciente, como procedimentos mais rápidos e menor tempo de internação em UTI que precisavam ser contrabalanceados com a segurança do procedimento.

Nos últimos anos, vem sendo adotada a estratégia dita “minimalista” que atua no sentido de simplificar os procedimentos de TAVI, principalmente em centros de maior volume. Esses centros vem tratando aproximadamente metade de seus pacientes com anestesia local / sedação consciente.

A situação controlada da anestesia geral e o uso da ecocardiografia transesofágica é particularmente interessante no início da curva de aprendizado, mas com o aumento da experiência, urge a necessidade de simplificar o procedimento, melhorar conforto do paciente e possivelmente melhorar desfechos. O uso da anestesia local / sedação consciente é um aspecto chave da estratégia minimalista, além da experiência do operador e equipe, diminuição do perfil dos devices e do uso de dispositivos de hemostasia vascular percutâneos.

No entanto, deve ser feita análise cuidadosa pelo “Heart Team” no sentido de selecionar o caso e configurar a abordagem ótima para TAVI minimalista transfemoral sob anestesia local / sedação consciente. Fatores como via aérea difícil, síndrome do pânico, risco de obstrução coronária, procedimentos de intervenção coronária associados, acesso vascular dificultoso devem ser considerados e discutidos, individualizando a indicação para estratégia minimalista. O uso da ecocardiografia transtorácica ao invés da transesofágica começou a ser adotada devido aos avanços tecnológicos dos devices e no processo de implantação da bioprótese (inclusive com bioprótese reposicionável), menores taxas de “leak” paravalvar aórtico e casos cada vez mais raros de tamponamento ou ruptura de ânulo aórtico.

Nesse estudo, os pacientes tratados com anestesia local / sedação consciente eram mais jovens, tinham um menor escore STS e menor ASA do que aqueles tratados com anestesia geral. Para diminuir o viés de seleção, foram comparados 2624 pacientes com características basais semelhantes.

Tanto na análise “propensity-matched” de pacientes com características semelhantes quanto na coorte inteira, o uso de anestesia local / sedação consciente foi associado a menor tempo de procedimento, menor tempo de fluoroscopia, menor taxa de complicações vasculares, menos ressuscitação cardiopulmonar, insuficiência respiratória, síndrome de baixo débito e síndromes psicológicas (redução em quase 50%), bem como menor tempo de internação em UTI. Além disso, não houve diferença na taxa de “leak” paravalvar entre aqueles tratados com anestesia local / sedação consciente e aqueles tratados com anestesia geral.

A taxa de mortalidade em 30 dias foi de 3,5% para os pacientes com anestesia local ou sedação consciente vs 4,9% para aqueles tratados com anestesia geral (p< 0,001). Na população com características semelhantes, a mortalidade em 30 dias foi de 2,8% vs 4,6%, respectivamente (p< 0,001). Em um modelo de risco ajustado multivariado, a sedação consciente foi associada a um risco 18% menor de morte aos 30 dias (P <0,001). Corroborando com esse estudo, dados do registro americano TVT também mostraram que a anestesia local / sedação consciente está associada a menor mortalidade intra-hospitalar e aos 30 dias comparada à anestesia geral.

Opinião: Com o estado atual da terapêutica transcateter para tratamento da estenose aórtica, a estratégia minimalista, usando anestesia local / sedação consciente, além de melhorar qualidade de vida e recuperação do paciente, reduz custos e pode se associar inclusive a diminuição de morbi-mortalidade a curto prazo. A estratégia anestésica como o uso de anestesia local / sedação consciente deve fazer parte das discussões pelo “Heart Team”, individualizando a indicação da estratégia minimalista. São necessários estudos randomizados para esclarecer o real benefício da estratégia anestésica em pacientes submetidos a TAVI.

Referências:

1. Husser O, Fujita B, Hengstenberg C, et al. Conscious sedation versus general anesthesia in transcatheter aortic valve replacement: the German Aortic Valve Registry. J Am Coll Cardiol Intv. 2018.
2. Hyman MC, Vemulapalli S, Szeto WY, et al. Conscious sedation versus general anesthesia for transcatheter aortic valve replacement: insights from the NCDR STS/ACC TVT Registry. Circulation.2017.
3. Tchétché D, De Biase C. Local anesthesia-conscious sedation: the contemporary gold standard for transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol Intv. 2018