Infarto con supra: abrir apenas la arteria culpada o tratar todas las lesiones?

Según el metaanálisis Cochrane publicado online recientemente, en pacientes con enfermedad coronaria multiarterial, internados por cuadro de infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAMC/SUPRAST), la estrategia de revascularización completa (intervenir tanto la lesión asociada al infarto cuanto las demás lesiones) comparada a la intervención coronaria percutánea (ICP) apenas de la lesión asociada al infarto, lleva a un menor riesgo a largo plazo de muerte cardiovascular, reintervención e infarto de miocardio no fatal. Aunque, la ICP de las lesiones residuales solo redujo infarto no fatal cuando la ICP completa fue realizada en el procedimiento índice, perdiendo el efecto cuando fue realizada de forma programada (en dos tiempos)

Los principales hallazgos de aquel metaanálisis fueron:

• Fueron incluidos 9 ensayos clínicos aleatorizados involucrando a 2633 pacientes con IAMC/SUPRA y enfermedad coronaria multiarterial tratados con ICP completa o solamente de la lesión asociada al infarto.
• La ICP de las lesiones residuales (no asociadas al infarto) podrían ser realizadas en el procedimiento índice o de manera programada.
• En comparación con ICP apenas de la lesión asociada al infarto, la revascularización completa (todas las lesiones) fue asociada a menor riesgo de muerte cardiovascular a largo plazo (4,7% vs 2,4%; RR 0,50; IC 95% 0,32-0,79), IAM no fatal (7% vs 4,3%; RR 0,62; IC 95% 0,44-0,89) y revascularización repetida (20,8% vs 10,6%; RR 0,47; IC 95% 0,39-0,57).
• En el análisis de los subgrupos, la ICP de las lesiones residuales realizada durante el procedimiento índice llevó a un menor riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal (RR 0,37; IC 95% 0,19-0,71), con todo, no hubo diferencia significativa en aquel resultado para ICP de lesiones residuales en 2 tiempos.
• La mortalidad cardiovascular fue semejante tanto en la ICP de las lesiones residuales en el procedimiento índice cuanto en la ICP programada.

Sin embargo, los investigadores enfatizan sobre la alta posibilidad de sesgo y mala calidad de la evidencia, concluyendo que el abordaje apropiado de las lesiones residuales (“no asociadas al infarto”) todavía necesita ser definida.

Esta discusión es antigua (hace 5 años comenzó la discusión en el portal cardiopapers) y todavía va a continuar. Se sabe que el IAMC/SUPRAST multiarterial es de peor pronóstico. A pesar que en el pasado, las directrices recomendaban apenas el tratamiento de la lesión culpada, estudios recientes apoyan la estrategia de revascularización completa. El hecho se basa en los estudios PRAMI, CVPRIT e DANAMI-3-PRIMULTI, recomendándose revascularización completa en pacientes con IAMC/SUPRAST tanto en las directrices europeas (clase de recomendación IIa) como en las directrices americanas (clase de recomendación IIb).

En la práctica, mientras no surjan evidencias más contundentes, se debe procurar individualizar la conducta. En base a la evidencia actual y en las directrices, debemos considerar la posibilidad de revascularización completa en el mismo momento o programada. Algunos aspectos deben ser considerados: de acuerdo con el escenario anatómico (grado de estenosis, bifurcaciones verdaderas, lesiones del tronco, etc…) o clínico (insuficiencia renal, choque cardiogénico, etc…) es razonable abordar las lesiones en un segundo momento o conforme la discusión multidisciplinar, mantenerse en tratamiento clínico).

Vale resaltar que el sub-estudio del DANAMI 3-PRIMULTI mostró que el beneficio de la revascularización completa es mayor en los pacientes triarteriales (en comparación con los biarteriales) y en lesiones críticas de 90% (en comparación con estenosis menos críticas).

Vamos a ejemplificar con tres casos del día a día:

1. Paciente de 55 años con IAMC/SUPRAST inferior, fue sometido a angioplastia de la arteria CD en el procedimiento índice, presenta patrón triarterial con lesiones del 90% en arteria DA (involucrando la bifurcación con la rama diagonal) y en la arteria CX (involucrando la bifurcación con la rama marginal). Se decide proceder con ICP de las lesiones residuales en DA y CX en un segundo momento, en la misma internación (lesiones críticas, de abordaje complejo).
2. Paciente de 88 años con IAMC/SUPRAST anterior, fue sometido a angioplastia primaria de la arteria DA, todavía presenta lesiones del 70% en VP de la CD. Limitado físicamente, creatinina de 2,5 mg/dL. Se opta por mantener en tratamiento clínico de la lesión residual.
3. Paciente de 65 años con IAMC/SUPRAST lateral, fue sometido a angioplastia primaria de CX con éxito sin inconvenientes. Presenta todavía una lesión del 90% localizada en tercio medio de la DA (sin involucrar bifurcación no está calcificada). Se decide por intervenir la lesión residual en el mismo procedimiento (lesión crítica y simple de abordar).

Finalmente, estudios como el “FULL REVASC”, utilizando FFR para evaluar las lesiones no culpadas y el “COMPLETE” contribuirán de forma más robusta este aspecto.

Referencias bibliográficas:

1. Bravo CA et al. Cochrane corner: complete versus culprit-only revascularisation in ST segment elevation myocardial infarction with multivessel disease. Heart. 2018.
2. Bangalore et al. Meta-analysis of culprit-only versus multivessel percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel coronary disease. Am J Cardiol. 2017.
3. Lonborg J et al. Fractional flow reserve-guided complete revascularization improves the prognosis in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction and severe nonculprit disease: a DANAMI 3-PRIMULTI substudy. Circ Cardiovasc Interv. 2017.