¿Infarto sin supra de ST en pacientes renales crónicos – estratificación invasiva o manejo conservador?

Se sabe que la insuficiencia renal crónica (IRC) es un predictor independiente de morbimortalidad en pacientes con infarto del miocardio sin supradesnivel del segmento ST (IAMSST). Esos pacientes, en general, no son incluidos en estudios aleatorizados debido a su peor pronóstico, mayor riesgo de nefropatía inducida por contraste (NIC) y necesidad de hemodiálisis.

Fue presentado en el TCT 2021, por el grupo de la Cleveland Clinic, un estudio que analizó una cohorte de pacientes con IAMSST e IRC avanzada (estadios 3, 4, 5 y terminal) que fueron sometidos a estratificación invasiva por cateterismo cardíaco (con o sin intervención, sea percutánea o quirúrgica) comparados a los pacientes que fueron manejados conservadoramente (sin cateterismo cardíaco).

El objetivo primario fue mortalidad intrahospitalaria y en 6 meses. También fueron verificados: insuficiencia renal aguda (IRA) requiriendo hemodiálisis (HD), hemorragia mayor (hemorragia requiriendo hemotransfusión) eventos cardiacos adversos mayores – MACE (compuesto de mortalidad, infarto de miocardio, AVC, readmisión por insuficiencia cardíaca).

Un total de 141.052 y 133.642 pacientes estaban disponibles para los objetivos intra-hospitalarios y después del alta, respectivamente.

Fue observado que en pacientes con IAMSST e IRC avanzada, estratificación avanzada, estratificación invasiva con cateterismo cardíaco fue asociado a menor mortalidad, menor tasa de MACE, con pequeño aumento del riesgo de IRA requiriendo HD y hemorragia mayor. Siguen, los datos:

Para la mortalidad intra-hospitalaria, comparando estratificación invasiva versus manejo conservador, fueron observados los siguientes resultados conforme el grado de disfunción renal: pacientes IRC grado 3 (3,8% vs 7,7%, p<0.001), IRC grado 4 (6,3% vs 8,1%, p<0.001), IRC grado 5 (5,8% vs 7,9% p<0.096), IRC terminal (6,9% vs 12,5%, p<0.001).

Para la mortalidad en 6 meses, comparando estratificación invasiva versus manejo conservador: pacientes IRC grado 3 (1,9% vs 3,1%, p<0.001), IRC grado 4 (2,2% vs 3,6%, p<0.001), IRC grado 5 (1,4% vs 2,8%, p<0.058), IRC terminal (3,4% vs 4,65, P<0.001).

El estudio mostró beneficio en todos los estadios de la IRC avanzada, pero no alcanzó significancia estadística en el estadio 5. El número necesario para tratar (NNT) fue de 26, 56, 48 y 18 para los estadios IRC 3, 4, 5 y terminal, respectivamente.

La tasa de MACE en 6 meses fue menor en el grupo de estratificación invasiva con p<0.001 para todos los estadios de IRC (grad0 3,4,5 y terminal).

Por otro lado, la tasa de IRA requiriendo HD fue menor en el grupo de manejo conservador con relación al grupo invasivo en los pacientes con IRC estadio 3 (0,43% vs 0,6%, p=0.016) y estadio 4 (1,2% vs 2%, p<0.001), siendo no significativo en los demás estadios. El numero necesario para producir un daño (NNH) fue de 588 para IRC grado 3 y de 125 para IRC grado 4.

Hemorragia mayor requiriendo hemotransfusión fue menor en el grupo manejo conservador vs estratificación invasiva, en los pacientes IRC estadio 3, 4 y 5 excepto en la IRC terminal. En pacientes IRC grado 3 (2,5% vs 2,8%, p = 0.078, NNH=333), IRC grado 4 (2,9% vs 4%, p<0.001, NNH = 91), IRC grado 5 (2,2% vs 4,7%, p=0.008, NNH = 40), IRC terminal (3,4% vs 3,3%, p = 0.709).

El riesgo de IRA requiriendo HD y hemorragia requiriendo hemotransfusión fue mayor en el grupo de estrategia invasiva, pero con NNH también elevado.

Este estudio es particularmente importante por estudiar una población de alto riesgo no representada en estudios randomizados que son manejadas comúnmente de forma conservadora (sin cateterismo cardíaco) por extrapolación de estudios en pacientes con enfermedad coronaria crónica, como los datos del estudio ISCHEMIA-CKD que no mostró beneficio de la estrategia inicial invasiva en comparación con la conservadora en pacientes con enfermedad coronaria estable e IRC.

Es necesario analizar esos resultados llevando en consideración las limitaciones inherentes a un estudio observacional, como el sesgo de selección. Por otro lado, se trata de un estudio de mundo real, multicéntrico, con gran cantidad de pacientes en cada grupo.

El mensaje final es que, conforme un análisis de gran registro del mundo real, en pacientes con IAMSSST e IRC avanzada, la estrategia invasiva con cateterismo cardiaco (con o sin intervención terapéutica – angioplastia o cirugía) en comparación al manejo conservador (sin cateterismo) fue asociado con menor mortalidad y MACE con pequeño aumento intra-hospitalario de IRA requiriendo HD y hemorragia requiriendo hemotransfusión. A los 6 meses, no hubo diferencia entre los grupos con relación a complicaciones vasculares, hemorragia o IRA.

Referência bibliográfica:

“Invasive versus Medical Management in Patients with Chronic Kidney Disease and Non-St-Elevation Myocardial Infarction”. Anku Kalra et al. Presentado en el TCT el 20 de outubro de 2021.