<p style="text-align: justify">Los investigadores de la Universidad de Oxford que llevan a cabo el ensayo <a href="https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03594110">EMPA-KIDNEY</a> anunciaron el 16 de marzo que detuvieron el ensayo antes de tiempo debido a la eficacia del medicamento empagliflozina en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Este estudio, que comenzó en abril de 2019, ha estado probando la seguridad y la eficacia del inhibidor de SGLT2, empagliflozina, en aproximadamente 6600 pacientes con enfermedad renal crónica y es el tercer estudio grande de inhibidores de SGLT2 probados en pacientes con enfermedad renal crónica que se suspende antes de tiempo debido a resultados positivos.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">De hecho, en 2020 el estudio DAPA-CKD, que utilizaba otro fármaco de esta misma clase, la dapagliflozina, se interrumpió de forma prematura tras un seguimiento medio de 2,4 años, debido a resultados positivos de eficacia. Del mismo modo, en 2019 sucedió lo mismo en el estudio CREDENCE, en el que se suspendió la canagliflozina después de una mediana de seguimiento de 2,6 años.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">El anuncio de resultados de EMPA-KIDNEY no incluyó información detallada sobre los resultados. Sin embargo, sabemos que el criterio principal de valoración de la eficacia en EMPA-KIDNEY fue una combinación de:</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Disminución sostenida de la tasa de filtración glomerular estimada a &lt;10 ml/min/1,73 m2</p> <p style="text-align: justify">Muerte por causa renal</p> <p style="text-align: justify">Disminución sostenida de al menos un 40 % en la TFG inicial desde el inicio</p> <p style="text-align: justify">Muerte cardiovascular.</p> <p style="text-align: justify">Los resultados de EMPA-KIDNEY deberían ampliar los criterios para los tipos de pacientes con ERC que se benefician del tratamiento con un inhibidor de SGLT2. CREDENCE probó la canagliflozina solo en pacientes con diabetes tipo 2 y albuminuria &gt; 300 mg/g, y en DAPA-CKD, dos tercios de los pacientes incluidos tenían diabetes tipo 2 y todos tenían ERC con albuminuria &gt; 200 mg/g.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En EMPA-KIDNEY, aproximadamente la mitad de los 6600 pacientes inscritos tenían diabetes. Los criterios de inclusión para este estudio fueron:</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Evidencia de enfermedad renal crónica con riesgo de progresión de enfermedad renal definida durante al menos 3 meses antes y en el momento de la visita de selección. Parámetros objetivos – CKD-EPI TFG ≥20 a &lt;45 mL/min/1,73m². CKD-EPI GFR ≥45 a &lt;90 ml/min/1,73 m² con relación albúmina/creatinina ≥200 mg/g (o relación proteína:creatinina ≥300 mg/g);</p> <p style="text-align: justify">Estar optimizado para ACEI o ARB</p> <p style="text-align: justify">Un investigador local juzga que el sujeto no requiere empagliflozina (ni ningún otro inhibidor de SGLT-2 o SGLT-1/2), ni que dicho tratamiento es inapropiado;</p> <p style="text-align: justify">La TFG media en este estudio fue de 38 ml/min/1,73 m2. En DAPA-CKD, la TFG mínima en el momento de la inscripción tenía que ser ≥25 ml/min/1,73 m2 y aproximadamente el 14 % de los pacientes incluidos tenían una TFG &lt;30 ml/min/1,73 m2. El FG medio en DAPA-CKD fue de unos 43 ml/min/1,73 m2. Además, todos los pacientes tenían al menos microalbuminuria, con una relación mínima de albúmina a creatinina en orina de 200. En CREDENCE, la TFG mínima para la inscripción fue de 30 ml/min/1,73 m2 y la TFG media fue de aproximadamente 56 ml/min/1,73 m2. Todos los pacientes de CREDENCE debían tener un índice de albúmina/creatinina en orina de más de 300 mg/g.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Principales criterios de exclusión:</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa y con FG &gt; 60 ml/min/1,73 m2</p> <p style="text-align: justify">Pacientes que reciben tratamiento combinado IECA + ARB</p> <p style="text-align: justify">Diálisis o trasplante de riñón</p> <p style="text-align: justify">Poliquistosis renal</p> <p style="text-align: justify">Cirugía bariátrica previa o planificada</p> <p style="text-align: justify">Cetoacidosis en los últimos 5 años</p> <p style="text-align: justify">Hipotensión sintomática o presión arterial sistólica &lt;90 o &gt;180 mmHg en la selección</p> <p style="text-align: justify">Cualquier terapia de inmunosupresión intravenosa en los últimos 3 meses; o cualquier persona que actualmente esté tomando &gt;45 mg de prednisolona (o equivalente)</p> <p style="text-align: justify">Mujeres embarazadas, lactantes o en edad fértil actuales, a menos que utilicen métodos anticonceptivos altamente efectivos</p> <p style="text-align: justify">Diabetes mellitus tipo 1</p> <p style="text-align: justify">El éxito de la empagliflozina en EMPA-KIDNEY sigue a sus resultados positivos en los ensayos EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved, que juntos demostraron la eficacia de la empagliflozina en pacientes con IC sintomática. La empagliflozina también tiene indicaciones para el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 y para reducir el riesgo de muerte cardiovascular en adultos con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida. Dapagliflozina recibió esta indicación en abril de 2021 y canagliflozina recibió indicación para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2, enfermedad renal diabética con albuminuria en septiembre de 2019.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Opinión:</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Estamos ante otro fármaco inhibidor de SGLT2 para el tratamiento de pacientes con ERC, que debería aportar beneficios a aquellos con enfermedad más grave. Además, esperamos que este estudio aumente la indicación de pacientes no albuminúricos con FG &gt; 20 ml/min/1,73 m2.</p> <img class="aligncenter" src="https://i0.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2019/02/luis-miguel.jpeg?resize=260%2C173&amp;ssl=1" />

<p style="text-align: justify">Después de la publicación del estudio <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107038">EMPEROR-PRESERVED</a> (Ensayo de resultados de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección preservada) en The New England Journal of Medicine, un hecho llamó la atención de los autores: no hubo beneficios renales en el estudio. En el estudio EMPEROR-REDUCED, se evidenciaron mejoras significativas en los resultados renales en aquellos que usaron empaglifozina en una dosis de 10 mg por día. Los pacientes tuvieron una reducción del 50% en el resultado renal combinado (HR: 0,50 IC del 95%: 0,32 a 0,77). Los resultados renales, en una forma simplificada, fueron los mismos (reducción sostenida de la tasa de filtración glomerular o ingreso a la terapia de reemplazo renal).</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Para tratar de responder por qué no se observó este efecto en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE preservada, los autores analizaron datos de ambos estudios que tenían protocolos muy similares a excepción de la fracción de eyección. En los dos ensayos combinados, se aleatorizaron 9718 pacientes entre abril de 2017 y abril de 2020, y las características iniciales fueron similares entre los pacientes que recibieron empagliflozina y los que recibieron placebo. Durante una mediana de seguimiento de 21 meses, 138 de 4860 pacientes (2,8%) que recibieron empagliflozina y 170 de 4858 pacientes (3,5%) que recibieron placebo tuvieron el resultado renal. Hubo heterogeneidad significativa entre los dos estudios (p = 0,016 para la interacción). El HR para los resultados renales graves fue de 0,51 (intervalo de confianza del 95% IC: 0,33 a 0,79) en el ensayo EMPEROR-Reduced y 0,95 (IC del 95%, 0,73-1,24) en el EMPEROR-Preserved.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En 4111 pacientes, se realizaron mediciones de la TFG pareadas antes y después del estudio (aproximadamente 30 días después de la interrupción de la empagliflozina o placebo), lo que permitió una evaluación de los efectos a largo plazo de la empagliflozina. La disminución anualizada de la TFG entre los sujetos emparejados para el análisis fue más evidente en el grupo de placebo que en el grupo de empagliflozina. La diferencia media ajustada fue casi dos veces mayor en el estudio EMPEROR-Reduced que en el EMPEROR-Preserved: 1,77 (IC del 95%, 0,80 a 2,74) vs. 0,94 (IC del 95%, 0,60 a 1,27) ml por minuto por 1,73 m2, pero fue similar entre pacientes con y sin diabetes.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En otras palabras, los individuos en el grupo de placebo del EMPEROR-Reduced tuvieron una mayor caída en la TFG que en el EMPEROR-Preserved, lo que infiere que la fracción de eyección puede estar interfiriendo con la TFG. Los autores comentaron:</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">"Nuestro hallazgo de que la fracción de eyección influye en los efectos de la empagliflozina en los principales resultados renales es digno de mención, ya que la empagliflozina redujo la incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un grado similar en los ensayos EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved".</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En EMPEROR-Preserved, la ausencia de beneficio renal contrasta con los resultados de que empagliflozina ralentizó el descenso de la TFG, lo que sugiere que el descenso de la TFG tiene limitaciones como criterio de valoración sustitutivo, o criterio de valoración duro, para predecir el efecto de este fármaco en los resultados renales de los pacientes con insuficiencia cardíaca</p> <p style="text-align: justify">Los autores no pudieron atribuir un factor relevante con respecto al beneficio no renal de la empagliflozina en pacientes con ICFEP y cuestionaron el valor de la variable: DECLINE TFR como resultado sustituto. Sin embargo, debemos interpretar estos datos con cautela, ya que son subanálisis de resultados secundarios de diferentes estudios, con heterogeneidad no despreciable.</p> <img class="aligncenter" src="https://i0.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2019/02/luis-miguel.jpeg?resize=260%2C173&amp;ssl=1" />

A redução da pressão arterial (PA) tem como objetivo proteger órgãos alvos e prevenir desfechos cardiovasculares. Para isso existem as metas para tratamento da HAS.A decisão terapêutica deve basear-se no nível de PA, na presença de fatores de riscos, lesão de órgão alvo, doença cardiovascular pré-estabelecida, DM e presença de doença renal.

Já é bem conhecida a seguinte pergunta: podemos utilizar contraste em exame de ressonância magnética (RM) para paciente com disfunção renal ???

No dia 30 de abril de 2021 o FDA (órgão regulatório americano) aprovou a droga DAPAGLIFLOZINA, um inibidor de SGLT2 com o propósito de reduzir o declínio da função renal, a ocorrência de mortes por causas renais e cardiovasculares além de prevenir o início de terapia renal substitutiva (TRS) nos pacientes dom doença renal crônica e desta vez com a taxa de filtração glomerular (TFG) acima de 25mL/min/1.73m2, MESMO EM PACIENTES NÃO DIABÉTICOS. O que levou à aprovação da dapagliflozina em pacientes renais crônicos?

Furosemida é o diurético mais utilizado em pacientes críticos. Seu mecanismo de ação consiste no bloqueio seletivo do co-transportador Na+/K+/2Cl- na membrana luminal da porção ascendente espessa da alça de Henle. Este medicamento produz mais perda de água em comparação à perda de sódio, tornando a urina hipotônica.