FIGARO-DKD: uma nova opção para reduzir risco cardiovascular em nefropatas?

Sabemos que a doença renal crônica (DRC) exacerba o risco cardiovascular em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2). O risco se eleva mesmo em estágios iniciais da DRC com a relação albumina/creatinina (RAC ) > 10mg/g e a taxa de filtração glomerular (TFG) < 75mL/min/1.73m². Sabemos também que o risco de evento CV é maior até mesmo do que a evolução do pacientes para DRC estágio 5 ( TFG < 15 mL/min/1.73m²). Um dos mecanismo para a elevação deste risco é a hiperativação dos receptores mineralocorticoides. O estudo Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes (FIGARO-DKD) foi publicado no dia 28 de Agosto no The New England Journal of Medicine e teve como objetivo avaliar se o Finerenone ( antagonista seletivo e não esteroidal dos receptores mineralocorticoides) é capaz de reduzir os riscos de eventos cardiovasculares e morte por causas cardiovasculares entre pacientes com DRC estágio 2 a 4 e albuminúria moderadamente ( 30-300mg/g ou seja A2) elevada ou na DRC estágios 1 ou 2 e albuminúria severamente aumentada (> 300mg/g, ou seja, A3).

Nota: qual a diferença dessa nova droga para, digamos, a boa e velha espironolactona que é o antagonista mineralocorticoide que mais usamos na prática? Primeiro, a seletividade dele é maior. Segundo, é não esteroidal. Essa combinação faz com que o finerenone cause bem menos hipercalemia e ginecomasita. Uma droga com menor potencial de causar hipercalemia é bem interessante no cenário de pacientes com DRC

Metodologia Simplificada do FIGARO-DKD:

• Ensaio clínico, randomizado, placebo controlado, multicêntrico de fase 3
• Critérios de Inclusão
  • ≥18 anos
  • DM2 com albuminúria
  • Pré-tratado IECA ou na dose máxima tolerada marcada
  • Potássio sérico <= 4,8 mEq / L
• Critério de Exclusão:
  • Doença renal não diabética, incluindo estenose da artéria renal clinicamente relevante
  • Hipertensão arterial não controlada (PAS) ≥170 mmHg ou (PAD) ≥110 mmHg
  • Diagnóstico clínico de insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção reduzida (HFrEF) e sintomas persistentes (NYHA) classe II – IV
  • Diálise dentro de 12 semanas da consulta inicial
  • Aloenxerto renal implantado ou transplante renal programado nos próximos 12 meses
  • Hemoglobina glicada (HbA1c)> 12%

• Pacientes com DM2 e albuminúria eram classificados
  • RAC 30 to < 300 mg/g E TFG 25 to ≤ 90 mL/min/1.73 m2 OU
  • RAC ≥ 300 mg/g E TFG ≥ 60 mL/min/1.73 m2

O desfecho primário foi o famoso MACE: Tempo até morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio não fatal, acidente vascular encefálico não fatal e hospitalização por insuficiência cardíaca.

Desfecho secundário: composto de insuficiência renal, diminuição sustentada da TFG em 40% ou morte renal. A Insuficiência renal foi definida TFG < 15 ml /min/1,73 m² , diálise ou transplante.

RESULTADOS

No FIGARO-DKD, foram avaliados 3686 pacientes no grupo FINERENONE e 3666 pacientes no grupo placebo. O estudo FIGARO-DKD teve como resultado redução no desfecho primário com Hazard ratio, 0.87 (95% CI, 0.76–0.98) P=0.03 com NNT de 47. Quando avaliado cada componente do MACE foi observado que o único isoladamente que apresentou significância estatística foi a hospitalização por IC (HR 0.71 - IC(95%), 0.56–0.90). Não houve benefício no desfechos secundários.

Eventos adversos foram maiores nos pacientes do grupo intervenção, principalmente, hipercalemia que ocorreu em K >5.5 mEq/L (13.5% vs 6.4% do grupo controle) e K >6.0 mEq/L (2,3% vs 1,2 no grupo placebo) ambos com significância estatísticas

COMENTÁRIOS

Esta droga possui mecanismo de ação bem conhecido, mas limitado devido aos riscos maiores de hipercalemia dos seus antecessores (espironolactona e eplerenone).

Apesar de obter diferença no desfecho primário, este foi modesto, uma vez que apresenta NNT de 47 e que após avaliar os subgrupos, houve redução apenas de internamento por IC (ela puxou o barco).

A maioria dos pacientes não estavam em uso de terapia, hoje estabelecida como padrão, ou seja, em uso de iSGLT2 ( o estudo alocou pacientes entre 2015 e 2018 com convlusão das análises em fevereiro de 2021). Os autores revelaram que em estudos pré clínicos e em subanálises o benefício foi mantido quando comparados aqueles que usaram ou não os iSGLT2 ou agonistas GLP-1.

Ainda uma droga indisponível, cara e com efeitos modestos. Além de, atualmente, não poder ser comparada com o tratamento padrão da doença renal do diabetes.

Vamos aguardar novos estudos... quem sabe no futuro a terapia tripla ( IECA/BRA + iSGLT2 + Finerenone) seja o tratamento padrão?

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