Cardiodesfibrilador Implantável Previne Morte Súbita Cardíaca em Pacientes Dialíticos?

Renais crônicos em estágio 5 (Cl < 15 ml/min) geralmente são encaminhados para realização de diálise. Já é sabido por estudos prévios, que esta população de renais crônicos dialíticos tem alto risco de morte súbita cardíaca (MSC) e, até o presente momento, nenhuma terapia tem demonstrado proteger este grupo específico. Baseado neste racional, um estudo recentemente publicado, circulation. 2019: 139: 2628-2638, tentou avaliar se o implante de cardiodesfibrilador implantável (CDI) nestes pacientes pode reduzir o risco de MSC.

Esse estudo prospectivo, randomizado e controlado investigou o benefício e a segurança do implante de CDI na prevenção de MSC em 200 pacientes dialíticos com tratamento otimizado e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 35%. Tinham que estar em diálise ≥ 90 dias. O desfecho primário foi MSC. Os desfechos secundários foram mortalidade por todas as causas e complicações relacionadas ao CDI. O estudo foi interrompido precocemente pelo comitê de segurança após a inclusão de 188 pacientes, 97 no grupo CDI e 91 no grupo controle. O follow-up médio foi de 6,8 anos (3,8 a 8,8 anos). MSC ocorreu em 11 pacientes do grupo CDI e em 8 do grupo controle. A incidência de MSC cumulativa em 5 anos foi 9,7% no grupo CDI vs 7,9% no grupo controle com um HR 1,32 (95% IC, 0,53 – 3,29; P= 0,55). Mortalidade por todas as causas ocorreu em 57 pacientes do grupo CDI e 47 no grupo controle. A probabilidade de sobrevivência em 5 anos foi 50,6% no grupo CDI vs 54,5% no grupo controle, com HR 1,02 (95% IC, 0,69 – 1,52; P=0,92). Entre os 80 pacientes que de fato receberam o CDI, 25 eventos adversos relacionados ao implante ocorreram, entre eles, 3 infecções de loja e 1 perfuração por eletrodo, sendo necessário 6 explantes. As análises estatísticas foram feitas com intention-to-treat. Porém uma segunda análise per-protocol foi realizada e os achados se mantiveram.

A conclusão dos autores foi que em uma população bem selecionada e tratada de pacientes renais crônicos dialíticos, o implante profilático de CDI não reduziu MSC ou morte por todas as causas.

Comentário Cardiopapers:

Pacientes com indicação classe I para implante de CDI foram excluídos deste estudo, embora os trabalhos clássicos de prevenção primária não tenham incluído renais crônicos dialíticos. Os achados deste estudo são limitados aos pacientes com FEVE ≥ 35%. Mesmo sabendo que a FEVE < 35% delimita um grupo com maior chance de se beneficiar do CDI para prevenção primária, estudos prévios na literatura não demonstraram tal benefício, provavelmente por se tratar de uma população com altíssima prevalência de mortalidade por causas não arrítmicas. Concluímos que o possível efeito protetor do CDI foi, provavelmente, mitigado por outras causas de morte não arrítmicas.