Gadolínio x Disfunção renal: o que devemos saber?

Já é bem conhecida a seguinte pergunta: podemos utilizar contraste em exame de ressonância magnética (RM) para paciente com disfunção renal ???

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O contraste que utilizamos em exames de RM é um contraste a base de gadolínio (Gd). Diferentemente do contraste iodado, necessário para alguns exames de tomografia, o Gd não é nefrotóxico e tem menor risco de reações alérgicas.

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Durante muitos anos esse contraste foi visto como bastante seguro, inclusive nos pacientes com disfunção renal, até que em junho de 2006 um alerta foi lançado pelo Food and Drug Admnistration (FDA) ligando uma doença ao contraste da RM. Era a Fibrose Nefrogênica Sistêmica (FNS), obrigando-nos a rever os nossos conceitos de segurança do Gd.

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A FSN é uma doença é sistêmica rara e, como o nome indica, causa fibrose tecidual generalizada, sendo a manifestação mais característica o acometimento cutâneo semelhante à esclerodermia. A doença é progressiva e irreversível. Todos os casos têm associação com a presença de disfunção renal. Há descrição também de desenvolvimento de FSN em pacientes com síndrome hepatorrenal.

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Uma coisa é certa, o mundo da RM mudou depois dessa informação...

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Vamos analisar algumas observações em relação a essa informação que são de fundamental importância:

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- tipo do contraste utilizado: O íon gadolínio (Gd³) é extremamente tóxico e por esse motivo é administrado em associação com moléculas orgânicas maiores (quelantes), que impedem a liberação do Gd³ no nosso organismo até o tempo necessário para o mesmo ser eliminado. Agora entendemos onde está o problema dos pacientes com disfunção renal. Nessa população a metabolização é mais lenta, fazendo com o que o contraste permaneça mais tempo no organismo e dessa forma pode ter o risco de dissociação do quelante.  Também foi observado que a grande maioria dos casos de FSN ocorreu com um tipo de contraste específico. A medicina evoluiu e novos contrastes entraram no mercado, com quelantes mais seguros. Sim, existem diferentes tipos de contrastes. Esses são os contrastes macrocíclicos. Apresentam moléculas mais estáveis e podem ser utilizados nesse grupo de pacientes com suas devidas recomendações.

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- dose do contraste: Outra observação importante foi que a FSN ocorreu com maior frequência em pacientes que receberam altas doses de contraste (única administração ou cumulativa em vários meses a anos). Essa é uma informação que impactou na dose de contraste que utilizamos atualmente nesse grupo de pacientes (doses menores) e no cuidado de se evitar outros exames de RM com contraste em um período de pelo menos 1 ano.

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- clearance de creatinina: Não há descrição do desenvolvimento da FSN sem insuficiência renal, sendo a grande maioria dos casos descritos em pacientes dialíticos e os demais com disfunção renal em estágio 4 ou 5. Mesmo nos pacientes com doença renal grave ou terminal, a chance de desenvolver FSN parece ser de 3–5%, entretanto, dada a gravidade da doença, muita cautela é recomendada. Portanto, devemos ter uma atenção especial a esses pacientes. Com relação aos pacientes dialíticos devemos seguir as seguintes recomendações:

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Hemodiálise (HD): recomendada realizar em no máximo três horas após a administração do Gd e realizar outra HD 24 horas após.

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Diálise peritoneal (DP): recomenda-se a realização de vários ciclos de diálise nas 48 horas após a administração de gadolínio (mais atenção nesse grupo, pesar bastante o risco/benefício!!).

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Deve-se evitar o uso do gadolínio em pacientes com insuficiência renal aguda, aguardar até a recuperação da função renal.

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Resumindo, nesse grupo de pacientes devemos seguir algumas recomendações e individualizar nosso paciente...

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- Usar contrastes macrocíclicos na menor dose possível;

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- Em pacientes dialíticos, seguir recomendação de HD e DP. Deve-se enfatizar que a eficácia da hemodiálise em prevenir a FSN é desconhecida.

- Evitar outros exames com gadolínio num período de pelo menos 1 ano.

- Evitar realizar Gd em pacientes com IRA.

- Sempre avaliar a real necessidade do contraste.

- O paciente deve ser informado do risco, benefício e alternativas.

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Referências Bibliográficas:

   
1. ACR Manual on Contrast Media – Version 10.2, 2016.
   
2. Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, Cowper SE. Gadolinium-based MR contrast agents and nephrogenic systemic fibrosis. Radiology 2007;242:647–649.
   
3. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188: 1447–1474.
   
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neprogenic fibrosing dermopathy associated with exposure to gadolinium-containing contrast agents- St. Louis, Missouri, 2002-2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:137-41.