¿El desfibrilador implantable automático previene muerte súbita cardiaca en pacientes en diálisis?

Pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (Cl <15 ml / min) generalmente son referidos para diálisis. Se sabe por estudios anteriores que esta población de pacientes con diálisis crónica tiene un alto riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) y hasta la fecha no se ha demostrado que ninguna terapia proteja a este grupo específico. Basado en este razonamiento, un estudio publicado recientemente, circulation. 2019: 139: 2628-2638, intentó evaluar si el implante de desfibrilador automático implantable (DAI) en estos pacientes puede reducir el riesgo de MSC.

Este estudio prospectivo, aleatorizado y controlado investigó el beneficio y la seguridad de la implantación de un DAI en la prevención de la MSC en 200 pacientes en diálisis con tratamiento optimizado y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≥ 35%. Debían estar en diálisis ≥ 90 días. El objetivo primario fue MSC. Los objetivos secundarios fueron mortalidad por todas las causas y las complicaciones relacionadas al DAI. El comité de seguridad interrumpió el estudio en forma temprana después de la inclusión de 188 pacientes, 97 en el grupo CDI y 91 en el grupo control. El seguimiento medio fue de 6,8 años (3,8 a 8,8 años). MSC ocurrió en 11 pacientes en el grupo CDI y 8 en el grupo control. La incidencia de MSC acumulativa a los 5 años fue del 9,7% en el grupo con CDI, en comparación con el 7,9% en el grupo de control con una HR 1,32 (IC del 95%, 0,53-3,29; P = 0,55). La mortalidad por todas las causas se produjo en 57 pacientes en el grupo ICD y 47 en el grupo control. La probabilidad de supervivencia a los 5 años fue del 50,6% en el grupo con CDI frente al 54,5% en el grupo control, con HR 1,02 (IC del 95%, 0,69 a 1,52; P = 0,92). Entre los 80 pacientes que realmente recibieron DAI, ocurrieron 25 eventos adversos relacionados con el implante, entre ellos, 3 infecciones en sitio de implante y 1 perforación por electrodo, que requirieron 6 explantes. Los análisis estadísticos se realizaron con intención de tratar. Sin embargo, se realizó un segundo análisis per-protocol y se mantuvieron los resultados.

Los autores concluyeron que en una población bien seleccionada y tratada de pacientes renales con diálisis crónica, la implantación profiláctica de DAI no redujo la MSC ni muerte por todas las causas.

Comentario Cardiopapers:

Pacientes con indicación clase I para el implante de DAI fueron excluidos de este estudio, aunque los estudios clásicos de prevención primaria no incluyeron diálisis renal crónica. Los hallazgos de este estudio se limitan a pacientes con FEVI ≥ 35%. Aunque sabemos que la FEVI <35% delimita a un grupo con una mayor probabilidad de beneficiarse de la CDI para la prevención primaria, los estudios anteriores en la literatura no demostraron este beneficio, probablemente porque es una población con una alta prevalencia de mortalidad no arrítmica.

Concluimos que el posible efecto protector de la DAI probablemente fue mitigado por otras causas de muerte no arrítmicas.