10 mitos sobre a furosemida que você precisa saber

Furosemida é o diurético mais utilizado em pacientes críticos. Seu mecanismo de ação consiste no bloqueio seletivo do co-transportador Na+/K+/2Cl- na membrana luminal da porção ascendente espessa da alça de Henle. Este medicamento produz mais perda de água em comparação à perda de sódio, tornando a urina hipotônica.

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Existe uma preocupação sobre a possibilidade de o uso de diuréticos estar associada a efeitos danosos, como a lesão renal aguda, o que gera dúvidas sobre quando e como usar a furosemida com segurança em pacientes críticos com ou sem (lesão renal aguda) LRA.

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1- Furosemida causa LRA.

R: Não.

A furosemida promove a diurese, útil em pacientes com sobrecarga de fluidos. Mas existe um senso comum de que os diuréticos causam LRA, apesar de poucos estudos a evidenciarem como fator de risco. A maioria dos relatos não diferencia diferentes etiologias de LRA e incluem pacientes com LRA associada à hipovolemia, nos quais, provavelmente, é decorrente do uso inapropriado de diuréticos que contribuem para a lesão renal. Quando utilizada adequadamente, a furosemida pode ajudar a atenuar a LRA, por meio da resolução da congestão intrarrenal e da redução do consumo renal de O₂.

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2- Furosemida e fluidos, juntos, podem prevenir LRA em pacientes de alto risco.

R: Provavelmente não.

Acredita-se que a coadministração de furosemida e fluidos aumenta a diurese sem causar hipovolemia. Há sistemas de hidratação combinados e automatizados para a prevenção de LRA associada ao contraste, porém, enquanto muitos autores observaram redução na incidência de LRA induzida por contraste, estudos em pacientes com LRA não demonstraram benefícios (Bagshaw SM, 2017). Em geral, fluidos devem ser considerados como terapia em pacientes hipovolêmicos e os diuréticos, para hipervolêmicos. Há utilidade em utilizar a combinação do diurético de alça com fluidos no tratamento da hipercalcemia grave, como a provocada pelo mieloma, mas é uma conduta de exceção.

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3- Furosemida é contraindicada em pacientes com LRA.

R: Não.

Furosemida é indicada em pacientes com sobrecarga de fluidos, incluindo aqueles com LRA, mas altas doses podem ser necessárias, principalmente em casos de LRA grave, onde há alto risco de resistência ao diurético. É também útil no manejo da hipercalemia, e pode ser usada como ferramenta diagnóstica de LRA ao se avaliar função tubular e risco de progressão da LRA ( teste de sensibilidade da furosemida). Pode-se também utilizar com segurança a furosemida em pacientes congestos e instáveis hemodinamicamente como destacado por Shen e col em 2019.

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4- Furosemida pode dar o “pontapé inicial” na recuperação da função renal.

R: Não.

A furosemida pode conduzir a uma diurese significante em pacientes com lesão renal aguda, porém, indicando bom funcionamento das células tubulares, sem benefício direto sobre a função renal. Doses repetidas de furosemida podem levar a um aumento significante de efeitos colaterais, como a ototoxicidade, um risco relevante para pacientes anúricos com chance de acúmulo de furosemida na circulação. Em pacientes congestos, não responsivos a diuréticos, o uso repetitivo de furosemida não traz resultados.

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5- Furosemida age melhor se oferecida junto com albumina.

R: Depende…

A furosemida circula altamente ligada às proteínas séricas, e a hipoalbuminemia grave prejudica a sua secreção no lúmen tubular proximal. Em estudo incluindo pacientes com cirrose hepática e ascite, a administração de diurético de alça pré-misturado à albumina não realçou resposta natriurética (Chalasani N, 2001). Entretanto, estudo com 24 pacientes com Doença renal crônica e hipoalbuminemia, mostrou aumento significante do volume urinário utilizando-se furosemida e albumina, mas em 24h não houve diferenças significantes (Phakdeekitcharoen B, 2012). Uma meta-análise demonstrou melhor controle do balanço hídrico com a coadministração de furosemida e albumina em pacientes hipoalbuminêmicos (Kitsios GD, 2014). Já estudos em pacientes com proteínas séricas normais foram inconclusivos.

6- Infusão de furosemida é mais eficiente do que furosemida em bolus.

R: Não.

Os estudos mostraram ser mais fácil a obtenção de diurese sustentada com a furosemida contínua do que em bolus intermitente, mas sem evidências de melhores resultados em mortalidade, tempo de hospitalização, função renal ou distúrbios eletrolíticos.

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7- Furosemida pode prevenir a terapia renal substitutiva (TRS).

R: Não.

Furosemida tem o papel de induzir a diurese em pacientes com sobrecarga de fluidos. Se for responsivo, pode ganhar tempo antes do início da TRS. Mas a furosemida não possui efeito direto sobre as chances de uma recuperação renal. Um estudo piloto (SPARK) comparou baixas doses de furosemida versus placebo em pacientes com LRA precoce e não encontrou diferenças na taxa de piora da LRA ou necessidade de TRS.

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8- Furosemida ajuda no desmame de terapia renal substitutiva em pacientes anúricos.

R: Não

Em pacientes em TRS, o aumento da diurese é um motivo comum para descontinuidade da terapia, e diuréticos são frequentemente usados com esse propósito. Entretanto, não há evidências da sua efetividade na melhora do clearance de creatinina ou indução da recuperação renal.

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9- Diurese induzida por furosemida depois da LRA implica em recuperação da função renal.

R: Não.

Enquanto a administração de furosemida pode conduzir a um aumento da diurese em paciente com LRA, esta não é considerada como uma total e permanente recuperação de função renal. Mesmo pacientes que se recuperaram em apenas um único episódio de LRA, permanecem com risco elevado para uma futura DRC e de mortalidade.

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10- Furosemida deve ser parada se a creatinina sérica estiver aumentando, indicando piora da função renal.

R: Não necessariamente.

Muitos pacientes com insuficiência cardíaca aguda têm uma elevação de creatinina sérica de 0.3mg/dL ou mais durante diureticoterapia, o que não indica verdadeira piora de função renal. Como o nível de creatinina é medido no sangue, um aumento isolado desta, em combinação com um aumento do hematócrito, pode significar apenas a redução de volume intravascular, o que pode ser também associado a desfechos positivos: o fenômeno da “pseudo-piora de função renal”.

Em resumo:

A furosemida tem ação após o glomérulo, ou seja, não interfere na taxa de filtração glomerular. Sendo assim, não tem participação na recuperação da função renal, não previne a terapia renal substitutiva, não é causa de lesão renal aguda e não deve ser utilizada em conjunto com hidratação, salve situações clínicas específicas.

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REFERÊNCIAS

Michael Joannidis, Sebastian J. Klein and Marlies Ostermann. 10 myths about frusemide. Intensive Care Med Jan, 2019. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5502-4

Shen et al. Early diuretic use and mortality in critically ill patients with vasopressor support: a propensity score-matching analysis Shen et al. Critical Care (2019) 23:9

Autores do Post

Luis Sette

Patrícia Trindade de Lucena Interna do HC-UFPE