Empagliflozina na IRC com ou sem diabetes: os resultados do estudo EMPA-KIDNEY

Os inibidores de SGLT2 (sodium glucose co-transporter 2) têm se consagrado no tratamento do diabetes tipo 2 e da insuficiência cardíaca, independentemente da fração de ejeção do VE. Mais recentemente, com a publicação do estudo DAPA CKD¹ (mais detalhes em: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/dapagliflozina-aprovada-pelo-fda-para-uso-em-pacientes-renais-cronicos/), essa classe de medicamentos vem também sendo estabelecida como um tratamento para a insuficiência renal crônica (IRC). Agora foi a vez da empagliflozina ser testada na IRC com ou sem diabetes.O estudo EMPA-KIDNEY, apresentado no último congresso da American Heart Association 2022 e publicado no periódico New England Journal of Medicine, randomizou 6.609 pacientes com IRC (taxa de filtração glomerular [TFG] entre 20 e 45 ml/min/1,73 m² com ou sem albuminúria, ou TFG entre 45 e 90 mais a presença de relação albumina:creatinina acima de 200 mg/g)². Os pacientes foram alocados para empagliflozina 10 mg uma vez ao dia versus placebo. A maioria (85%) já estavam em uso de inibidor da ECA ou bloqueadores de angiotensina 2, 46% tinham história de diabetes, e 27% tinham história de doença cardiovascular. O desfecho primário foi o composto de queda sustentada na TFG em mais de 40%, progressão para doença renal terminal (isto é, atingir TFG < 10, necessidade de diálise ou transplante renal), morte de causa renal ou morte CV. O tempo mediano de seguimento foi de 2 anos.E então, quais foram os resultados? A empagliflozina resultou em redução do desfecho primário de 28 % (hazard ratio [HR] 0,72; 95% intervalo de confiança [IC] 95%, 0,64 – 0,82; P<0,001), portanto consistente com outros estudos prévios, como o próprio DAPA CKD. A empagliflozina reduziu o desfecho na IRC com ou sem diabetes, e independente da TFG inicial. Chamou atenção o fato de que aparentemente houve uma atenuação do efeito em pacientes com relação albumina:creatinina < 300 mg/g, porém os autores não reportaram se houve evidência estatística de heterogeneidade de efeito (p para interação não reportado; Quer entender melhor o que isso significa? Veja o nosso curso de Medicina Baseada em Evidência). Não houve redução estatisticamente significativa de mortalidade (HR 0,87; IC 95% 0,70-1,08), nem de morte CV ou hospitalização por insuficiência cardíaca (HR 0,84; IC 95% 0,67-1,07). A empagliflozina não levou a aumento de lesão renal aguda (HR 0,78; IC 95% 0,60-1,00), nem de desidratação (HR 1,25; IC 95% 0,73-2,14) ou de hipoglicemia (HR 1,00; IC 95% 0,73-1,37). Houve 7 casos de cetoacidose diabética, sendo 6 no grupo empagliflozina versus 1 no grupo placebo.E o que estes resultados significam? Importante lembrar que o EMPA-KIDNEY é o maior estudos randomizado já feito avaliando um inibidor de SGLT2, no caso a empagliflozina, na IRC com ou sem diabetes. Os resultados desse estudo confirmam o efeito de classe dos inibidores de SGLT2 como medicamentos promissores na prevenção de progressão da nefropatia, uma complicação comum e bastante preocupante em pacientes cardiológicos. Apesar de não ter havido redução de mortalidade, os resultados foram consistentes com o que já se conhece da classe e mostram que os inibidores de SGLT2 ocupam um papel importante na Cardiologia, Endocrinologia e, agora, na Nefrologia. Algumas perguntas ainda permanecem em aberto sobre esta classe, como seu papel na insuficiência cardíaca aguda, infarto agudo do miocárdio e até mesmo na prevenção de lesão renal aguda em diversas condições, incluindo sepse. Além disso, a despeito de tais efeitos benéficos, o exato mecanismo de ação dos inibidores de SGLT2 é um mistério a ser investigado em futuros estudos.REFERÊNCIAS

1. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, Chertow GM, Greene T, Hou FF, Mann JFE, McMurray JJV, Lindberg M, Rossing P, Sjöström CD, Toto RD, Langkilde AM, Wheeler DC; DAPA-CKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020; 383(15):1436-1446.
2. EMPA-KIDNEY Collaborative Group, Herrington WG, Staplin N, Wanner C, Green JB, Hauske SJ, Emberson JR, Preiss D, Judge P, Mayne KJ, Ng SYA, Sammons E, Zhu D, Hill M, Stevens W, Wallendszus K, Brenner S, Cheung AK, Liu ZH, Li J, Hooi LS, Liu W, Kadowaki T, Nangaku M, Levin A, Cherney D, Maggioni AP, Pontremoli R, Deo R, Goto S, Rossello X, Tuttle KR, Steubl D, Petrini M, Massey D, Eilbracht J, Brueckmann M, Landray MJ, Baigent C, Haynes R. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022 doi: 10.1056/NEJMoa2204233. Epub ahead of print. (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2204233?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed)