Cardiodesfibrilador Implantável Reduz Mortalidade em Pacientes Renais Crônicos?

O cardiodesfibrilador implantável (CDI) é um dispositivo importante na prevenção primária de morte súbita cardíaca, principalmente em pacientes com miocardiopatia isquêmica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida. Porém, os estudos que produziram essas evidências, ou não têm pacientes com insuficiência renal crônica estágio III (clearance de creatinina < 60 mL/min/1,73 m²) ou possuem uma amostra bastante reduzida e selecionada desta população.

Desta forma, um trabalho publicado em fevereiro de 2018 no JAMA, doi:10.1001/jamainternmed.2017.8462, tentou responder especificamente esta questão: CDI para prevenção primária de pacientes renais crônicos (estágio III em diante) com disfunção ventricular reduz mortalidade? Foi um estudo de coorte, observacional, que incluiu pacientes com FEVE ≤ 40% e Cl < 60 mL/min/1,73 m² (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation).

Pacientes de registros norte-americanos foram incluídos de janeiro de 2005 a dezembro de 2012. Um total de 5.877 pacientes com doença renal crônica foram seguidos (follow-up médio de 3,1 anos), dos quais 1.556 receberam um CDI e 4.321 não receberam (randomização 1:3). Um “propensity score” foi empregado para o ajuste de dezenas de variáveis (demográficas, comorbidades, exames laboratoriais, medicações cardiovasculares e etc.), com o objetivo de permitir uma comparação adequada entre os grupos.

Os principais resultados encontrados foram: não foi observada diferença na mortalidade por todas as causas entre os pacientes com doença renal crônica que tinham CDI e os que não tinham (HR 0,96; 95% IC, 0,87-1,06). Porém, os pacientes que receberam CDI tiveram um maior risco de hospitalização por insuficiência cardíaca (RR 1,49; 95% IC, 1,33-1,60) e hospitalização por qualquer causa (RR 1,25; 95% IC, 1,20-1,30).

Os autores do estudo concluem que numa população de pacientes com doença renal crônica estágio III ou mais e disfunção ventricular esquerda, o implante de CDI não melhorou a sobrevida e aumentou o risco de hospitalização.

Concluímos, em primeiro lugar, a importância deste trabalho, que traz um olhar específico para esta população pouco representada em estudos anteriores. Porém, trata-se de um estudo observacional, cujos os achados devem ser confirmados em estudos randomizados. Modelos de “propensity score” cada vez mais refinados são utilizados para se tentar reduzir os fatores de confusão, mas nunca há uma garantia de que eles sejam completamente eliminados. Nós sabemos que a mortalidade por todas as causas nos renais crônicos é elevada quando comparada aos pacientes sem disfunção renal. Causas não cardíacas e portanto não preveníveis pelo CDI como: infecções, sangramentos, eventos cerebrovasculares, dificuldades de acesso e etc. são frequentes, o que pode, em parte, explicar os achados acima.

Resumo da ópera:

• O uso de CDI em pacientes com disfunção sistólica moderada/grave de VE e ClCr < 60 mL/min carece de evidências científicas. Estudo observacional publicado ratifica o fato de que não há benefício deste dispositivo nesta população específica.