iSGLT2 reduzem o risco de hipercalemia? Veja o que mostrou esta metanálise

Pacientes diabéticos possuem maior risco de hipercalemia, principalmente devido uso de IECA/BRA e coexistência de acidose tubular renal (ATR tipo IV). Esse risco é ainda maior em pacientes com DM2, DRC e IC que frequentemente são tratados com IECA/BRA e antagonistas dos receptores mineralocorticoides. Na última década, grandes estudos comprovaram que os iSGLT2 previnem eventos cardiovasculares e retardam a progressão da DRC. Estudos menores e de curta duração sugerem que os iSGL2 parecem reduzir também o risco de hipercalemia em pacientes com DM2. Outras alterações eletrolíticas como elevação do sódio e magnésio vêm sendo descritas.

Estudo publicado no CIRCULATION evidenciou outro possível benefício clínico dos iSGLT2. Trata-se de uma metanálise utilizando dados individuais dos estudos EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58, VERTIS-CV, CREDENCE e DAPA-CKD. Grandes trials (duplo-cegos/placebo controlado) que demostraram benefício cardiovascular e renal das gliflozinas.

Cerca de 50.000 pacientes com DM2 e elevado risco cardiovascular e/ou DRC foram avaliados quanto aos níveis séricos de potássio (medidos de rotina durante os estudos). Apenas pacientes com DM2 foram avaliados (excluídos os não diabéticos do DAPA-CKD, DAPA-HF e EMPEROR-Reduced). O objetivo primário foi avaliar o primeiro episódio de hipercalemia importante (K ≥6,0 mg/dL).

Os iSGLT2 reduziram o risco de hipercalemia importante em 16% (HR 0.84, 0.76-0.93, IC 95%), efeito consistente em todos os subgrupos (níveis HbA1C%, TFGe, albuminúria, IC, uso de IECA/BRA, diuréticos e antagonistas mineralocorticoides). Importante citar que foi observado redução do risco de hipercalemia sem aumento do risco de hipocalemia.

Apenas 1.754 pacientes desenvolveram hipercalemia importante, ocorrência bem maior nos trials desenhados para proteção renal, como o DAPA-CKD e CREDENCE (população com TFGe <60ml/min/1,73m²).

Explicação fisiológica: Os iSGLT2 aumentam a entrega de sódio no néfron distal. Ocorre assim entrada de sódio pelo canal ENaC e aumento da eletronegatividade luminal, situação ideal para excreção tubular de potássio. De forma mais pragmática, os iSGLT2 também causam nefroproteção, preservam a função tubular e a caliurese é preservada.

Implicação clínica: a hipercalemia se associa com risco de arritmias e maior mortalidade na população com DRC. Além disso, é um importante limitante para otimização do tratamento com IECA/BRA e Espironolactona em pacientes com DM2 e ICFER, drogas modificadoras de prognóstico. Cardiologistas e nefrologistas frequentemente se frustram ao se deparar com hipercalemia e não conseguirem iniciar ou otimizar as doses de enalapril/espironolactona.

Assim, além do benefício CV e renal, os iSGLT2 parecem nos ajudar a prevenir hipercalemia e assim otimizar tratamento que reduz mortalidade e internações. Mais um ponto para as gliflozinas!

Bibliografia:

Neuen BL, Oshima M, Agarwal R. Sodium-glucose Cotransporter 2 Inhibitors and Risk of Hyperkalemia in People with Type 2 diabetes: A Meta-analysis of Individual Participant Data from Randomized Controlled Trials. Circulation 2022.