Como estimar a clearance de creatinina no ambulatório?

Avaliar a taxa de filtração glomerular tem inúmeras aplicabilidades práticas e pode mudar condutas clínicas, como por exemplo:

• Correção das doses das medicações (estatinas, betabloqueadores e diuréticos, por exemplo).
• Avaliação do risco de nefropatia por contraste iodado em pacientes que vão para cateterismo cardíaco e do risco de esclerose sistêmica nefrogênica em pacientes que irão ser submetidos à ressonância magnética cardíaca.
• Avaliar se os achados clínicos devem-se apenas a alteração cardíaca ou podem estar relacionados a doença renal concomitante (habitualmente com Clearence <60mL/min/1.73m2).
• Estadiamento da doença renal e encaminhamento para especialista (Clearance <30mL/min/1.73m2; perda maior do que 1mL/min/1.73m2 por mês).
• Avaliar se a presença de calcificações valvares, anemia, hiperuricemia, acidemia e hipertensão podem ter componente renal.

Mas nem sempre fica claro qual o melhor método para avaliar o Clearance em pacientes ambulatoriais. Será necessário o clearance medido? Posso utilizar fórmulas matemáticas? Qual a melhor?

A avaliação do Clearance medido (urina de 24 horas) é o Padrão ouro na PRÁTICA clínica. No entanto, existem erros de coleta e dificuldades em grupos populacionais específicos, tais como: pacientes incontinentes, idosos, crianças, pacientes com distúrbios neurológicos ou psiquiátricos.

Desta forma, fórmulas matemáticas foram desenvolvidas para estimar o clearance de creatinina. Dentre elas, a mais difundida há décadas é a de Cocroft-Gault ( realizado em 1976- com 249 caucasianos internados).

No entanto, dois estudos populacionais revelaram maior acurácia na estimativa da função renal: Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD - 1628 pacientes), cuja principal limitação é de subestimar o clearance quando >60mL/min e o Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI -12.150 pacientes). Este por sua vez foi validada no Brasil e é a recomendada pelo KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de doença renal crônica de 2013

Resumindo:

• Avalie sempre o clearance dos pacientes com fórmulas matemáticas e, se houver diminuição da TFG <60mL/min/1.73m2 e o paciente permitir, realize o clearance medido (coleta de 24h).
• Prefira utilizar a fórmula do CKD-EPI
• Não utilize ambulatoriamente o cockroft-Gault

Esta é uma das 10 dicas de nefrologia que todo médico deveria saber. Sabe quais são as outras 9? Então veja este post.

REFERENCIAS

• Performance of the Cockcroft-Gault, MDRD, and New CKD EPI Formulas inRelation to GFR, Age, and Body Size CJASN June 2010 5): (6) 1003-1009; published ahead ofprint March 18, 2010, doi:10.2215/CJN.06870909
• Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate Ann Intern Med. 2006 Aug 15;145(4):247-54.
• A new equation to estimate glomerular filtration rate Ann Intern Med.2009 May 5;150(9):604-12. Levey AS