Cardiodesfibrilador Implantable Reduce la Mortalidad en los Pacientes Renales Crónicos?

El cardiodesfibrilador implantable (CDI) es un dispositivo importante en la prevención primaria de muerte súbita cardiaca, principalmente en pacientes con miocardiopatía isquémica y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida. Sin embargo, los estudios que produjeron estas evidencia, o no tienen pacientes con insuficiencia renal crónica en estadio III (aclaramiento de creatinina <60 ml / min / 1,73 m ²) o tienen un muy pequeño y seleccionado muestra de esta población.

Por lo tanto, un artículo publicado en febrero de 2018, JAMA doi: 10.1001 / jamainternmed.2017.8462 , trató específicamente para responder a esta pregunta: CIE para la prevención primaria de los pacientes renales crónicos (fase III en adelante) con disfunción ventricular reduce la mortalidad? Fue un estudio observacional de cohortes, que incluía pacientes con FEVI ≤ 40%, Cl <60 ml / min / 1,73 m ² (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation).

Los pacientes de registros estadounidenses se incluyeron de enero de 2005 a diciembre de 2012. Se realizaron un total de 5.877 pacientes con enfermedad renal crónica (seguimiento medio de 3,1 años), de los cuales 1.556 recibieron un CDI y 4.321 no recibieron (aleatorización 1: 3). Se utilizó una "propensidad score" para el ajuste de decenas de variables (demográficas, comorbilidades, exámenes de laboratorio, medicamentos cardiovasculares, etc.), con el objetivo de permitir una comparación adecuada entre los grupos.

Los principales resultados encontrados fueron: no se observó diferencia en la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con enfermedad renal crónica que tenían CDI y los que no tenían (HR 0,96, 95% IC, 0,87-1,06). Sin embargo, los pacientes que recibieron CDI tuvieron un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 1,49, 95% IC, 1,33-1,60) y hospitalización por cualquier causa (RR 1,25, 95% IC, 1 , 20 a 1,30).

Los autores del estudio concluyen que en una población de pacientes con enfermedad renal crónica estadio III o más y disfunción ventricular izquierda, el implante de CDI no mejoró la sobrevida y aumentó el riesgo de hospitalización.

Concluimos, en primer lugar, la importancia de este trabajo, que trae una mirada específica a esta población poco representada en estudios anteriores. Sin embargo, se trata de un estudio observacional, cuyos hallazgos deben ser confirmados en estudios aleatorizados. Los modelos de "propensity score" cada vez más refinados se utilizan para tratar de reducir los factores de confusión, pero nunca hay una garantía de que sean completamente eliminados. Sabemos que la mortalidad por todas las causas en los pacientes con enfermedad renal crónica es elevada cuando se compara a los pacientes sin disfunción renal. Causas no cardíacas y por lo tanto no prevenibles por el CDI como: infecciones, sangramientos, eventos cerebrovasculares, dificultades de acceso y etc. son frecuentes, lo que puede, en parte, explicar los hallazgos arriba.

Resumen:

• El uso de CDI en pacientes con disfunción sistólica moderada / grave del VE y ClCr <60 mL / min carece de evidencias científicas. El estudio observacional publicado ratifica el hecho de que no hay beneficio de este dispositivo en esta población específica.