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<p style="text-align: justify">Siguiendo la discusión de los puntos clave que la <a href="https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2021-Valvular-Heart-Disease">nueva directriz de valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología</a> trajo ahora en 2021, vamos a abordar aspectos interesantes relacionados al tratamiento de la insuficiencia mitral primaria. Cuando nos referimos a la etiología primaria, sabemos que el comprometimiento de los folletos y/o de las cuerdas tendinosas está presente y una buena parte de las conductas son robustas hace algunos años.</p> <p style="text-align: justify">En casos de regurgitación de grado importante y presencia de síntomas, es mandatorio la indicación correctiva, con la excepción de los casos inoperables o que tengan otras contraindicaciones.</p> <p style="text-align: justify">Vale la pena destacar. que los individuos que se encuentran con alto riesgo quirúrgico convencional o hasta mismo inoperables, pueden ser evaluados en ambiente de Heart Team para corrección percutánea de la disfunción. Esta directriz aborda apenas la posibilidad de realizar clip de los folletos, siendo el dispositivo más utilizado el MitraClip. Para eso, la directriz se basa en los datos publicados hace aproximadamente 10 años por el <a href="https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/mitraclip-parte-i-entendendo-seu-funcionamento-e-quando-indicar/">EVEREST II</a>, en que se comparó abordaje quirúrgico convencional con el implante de MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral, siendo la mayoría de etiología degenerativa. Recordando que la etiología reumática, mismo siendo primaria no fue contemplada en esos estudios y casi siempre tiene anatomía desfavorable para corrección percutánea. Casos considerados fuera de ventana terapéutica y con alta mortalidad en el corto plazo son considerados fútiles y deben tener tratamiento paliativo indicado.</p> <p style="text-align: justify">Los aspectos más interesantes de esta directriz dicen respecto a los pacientes incluidos en el estadio C, o sea, con lesión importante pero asintomáticos.</p> <img class="aligncenter" /> <img class="alignnone size-full wp-image-32788" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Captura-de-Tela-2021-11-14-as-14.52.41.png" alt="Estadios IM" width="1317" height="487" /> <p style="text-align: justify">Si el individuo presenta disminución en la fracción de eyección o si tiene dilatación de la cavidad mejor vista por el diámetro sistólico final mayor de 40mm, pasa a ser considerado estadio C2 y tiene clara indicación de intervención quirúrgica, siendo la reparación valvular (plastia) lo más indicado.</p> <p style="text-align: justify">Ahora, si el individuo se encuentra en el estadio C1, con ventrículo preservado, se hace necesario buscar factores de riesgo para evaluar una posible indicación. En este punto, la directriz brasileña también usa esos aspectos.</p> <img class="alignnone size-full wp-image-32790" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Captura-de-Tela-2021-11-14-as-15.03.18.png" alt="Insuficiencia Mitral" width="1280" height="696" /> <p style="text-align: justify">En el contexto de un estadio C1, la presencia de fibrilación auricular de inicio reciente o presión de la arteria pulmonar arriba de 50mmHg apoyan una intervención quirúrgica, siendo también el método de reparación más indicado.</p> <p style="text-align: justify"><strong>Tal vez el punto más innovador de la directriz en esta patología sea la consideración del tamaño atrial izquierdo indexado para indicar una posible intervención. En un contexto de bajo riesgo quirúrgico (STS &lt; 4%) y anatomía altamente favorable a la reparación, la presencia de un volumen atrial izquierdo mayor a 60ml/m² apoya una corrección.</strong> Resultando nuevamente que apenas en casos de reparo, no siendo indicado el cambio valvular en ese contexto.</p> <p style="text-align: justify">Fuera de esas situaciones, o sea, un individuo en el estadio C1, en ritmo sinusal, sin hipertensión pulmonar y con atrio izquierdo menor que 60ml/m2, el acompañamiento clínico de cerca es lo más indicado, con retornos y ecocardiogramas seriados para una adecuada evaluación.</p> <p style="text-align: justify">Resumen del tratamiento de la insuficiencia mitral:</p> <img class="alignnone size-full wp-image-32792" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/11/Captura-de-Tela-2021-11-14-as-15.27.22.png" alt="Insuficiencia Mitral" width="1207" height="818" /> &nbsp; <img class="aligncenter" /> <img class=" wp-image-29809 aligncenter" src="http://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/wp-content/uploads/2021/03/PHOTO-2021-03-31-08-25-54.jpg" alt="" width="209" height="127" />

<p style="text-align: justify">Después de la publicación del estudio <a href="https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2107038">EMPEROR-PRESERVED</a> (Ensayo de resultados de empagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección preservada) en The New England Journal of Medicine, un hecho llamó la atención de los autores: no hubo beneficios renales en el estudio. En el estudio EMPEROR-REDUCED, se evidenciaron mejoras significativas en los resultados renales en aquellos que usaron empaglifozina en una dosis de 10 mg por día. Los pacientes tuvieron una reducción del 50% en el resultado renal combinado (HR: 0,50 IC del 95%: 0,32 a 0,77). Los resultados renales, en una forma simplificada, fueron los mismos (reducción sostenida de la tasa de filtración glomerular o ingreso a la terapia de reemplazo renal).</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">Para tratar de responder por qué no se observó este efecto en pacientes con insuficiencia cardíaca con FE preservada, los autores analizaron datos de ambos estudios que tenían protocolos muy similares a excepción de la fracción de eyección. En los dos ensayos combinados, se aleatorizaron 9718 pacientes entre abril de 2017 y abril de 2020, y las características iniciales fueron similares entre los pacientes que recibieron empagliflozina y los que recibieron placebo. Durante una mediana de seguimiento de 21 meses, 138 de 4860 pacientes (2,8%) que recibieron empagliflozina y 170 de 4858 pacientes (3,5%) que recibieron placebo tuvieron el resultado renal. Hubo heterogeneidad significativa entre los dos estudios (p = 0,016 para la interacción). El HR para los resultados renales graves fue de 0,51 (intervalo de confianza del 95% IC: 0,33 a 0,79) en el ensayo EMPEROR-Reduced y 0,95 (IC del 95%, 0,73-1,24) en el EMPEROR-Preserved.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En 4111 pacientes, se realizaron mediciones de la TFG pareadas antes y después del estudio (aproximadamente 30 días después de la interrupción de la empagliflozina o placebo), lo que permitió una evaluación de los efectos a largo plazo de la empagliflozina. La disminución anualizada de la TFG entre los sujetos emparejados para el análisis fue más evidente en el grupo de placebo que en el grupo de empagliflozina. La diferencia media ajustada fue casi dos veces mayor en el estudio EMPEROR-Reduced que en el EMPEROR-Preserved: 1,77 (IC del 95%, 0,80 a 2,74) vs. 0,94 (IC del 95%, 0,60 a 1,27) ml por minuto por 1,73 m2, pero fue similar entre pacientes con y sin diabetes.</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En otras palabras, los individuos en el grupo de placebo del EMPEROR-Reduced tuvieron una mayor caída en la TFG que en el EMPEROR-Preserved, lo que infiere que la fracción de eyección puede estar interfiriendo con la TFG. Los autores comentaron:</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">"Nuestro hallazgo de que la fracción de eyección influye en los efectos de la empagliflozina en los principales resultados renales es digno de mención, ya que la empagliflozina redujo la incidencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en un grado similar en los ensayos EMPEROR-Reduced y EMPEROR-Preserved".</p> <p style="text-align: justify"></p> <p style="text-align: justify">En EMPEROR-Preserved, la ausencia de beneficio renal contrasta con los resultados de que empagliflozina ralentizó el descenso de la TFG, lo que sugiere que el descenso de la TFG tiene limitaciones como criterio de valoración sustitutivo, o criterio de valoración duro, para predecir el efecto de este fármaco en los resultados renales de los pacientes con insuficiencia cardíaca</p> <p style="text-align: justify">Los autores no pudieron atribuir un factor relevante con respecto al beneficio no renal de la empagliflozina en pacientes con ICFEP y cuestionaron el valor de la variable: DECLINE TFR como resultado sustituto. Sin embargo, debemos interpretar estos datos con cautela, ya que son subanálisis de resultados secundarios de diferentes estudios, con heterogeneidad no despreciable.</p> <img class="aligncenter" src="https://i0.wp.com/cardiopapers.com.br/wp-content/uploads/2019/02/luis-miguel.jpeg?resize=260%2C173&amp;ssl=1" />

Sabe-se que a reposição via oral de magnésio em pacientes com extrassístoles ventriculares e supraventriculares, sem cardiopatia estrutural, pode reduzir sintomas e a densidade dessas arritmias no Holter de 24h.

Seguindo a discussão dos pontos chaves que a nova diretriz de valvopatias da Sociedade Europeia de Cardiologia trouxe agora em 2021, vamos abordar aspectos interessantes relacionados ao tratamento da insuficiência mitral primária. Quando nos referimos a etiologia primária, sabemos que o acometimento dos folhetos e/ou das cordas tendíneas é presente e uma boa parte das condutas são robustas há alguns anos.

En las clases de medicina, nunca suele haber formación ni orientación sobre cómo comunicarse con los pacientes y sus familias en situaciones de diagnóstico con mal pronóstico. Sin embargo, estos diagnósticos forman parte del día a día del médico en la mayoría de especialidades.