Doença de Graves: tomada de decisão baseada no TRAB

A doença de Graves (DG) é a causa mais comum de hipertireoidismo. Nessa condição, os linfócitos B produzem altos níveis de anticorpos contra os receptores de TSH (TRAb) que, por sua vez, se ligam ao receptor de TSH na glândula tireoide, promovendo hiperplasia das células foliculares e hipersecreção dos hormônios tireoidianos.

A sensibilidade e especificidade da dosagem do TRAb utilizando um ensaio de eletroquimioluminescência avaliado em um estudo multicêntrico foram de 99% para o diagnóstico de doença de Graves, utilizando um ponto de corte de 1,75 UI/L. Sendo assim, a determinação dos níveis do TRAb é extremamente valiosa na avaliação diagnóstica de pacientes com hipertireoidismo, sendo essencial naqueles que não apresentam manifestações clássicas da DG.

Atualmente, sabemos que os níveis do TRAb podem ser úteis não apenas para diagnóstico da doença de Graves, mas também para informar sobre a chance de remissão definitiva com tionamidas e o melhor momento para interromper a droga antitireoidiana. Então temos, de fato, uma tomada de decisões com base nos títulos do TRAb.

A dosagem do TRAb ao diagnóstico pode ser útil na escolha do tratamento inicial da DG. Um estudo retrospectivo publicado em 2016, avaliando pacientes tratados com tionamidas, observou que um valor de TRAb ao diagnóstico >12 UI/L foi associado a um risco de recorrência de 84% em quatro anos em comparação com 57% quando TRAb <5 UI/L (p = 0,002). Sendo assim, uma vez que chance de remissão definitiva com os tionamidas seria muito baixa, tais pacientes poderiam ser escolhidos para terapia definitiva (radioiodo ou cirurgia).

Os pontos de corte de TRAb de 7,5 UI/L e 3,85 UI/L após 12 e 18 meses de tratamento, respectivamente, têm boa especificidade e valor preditivo positivo (>96%) para prever recidiva da DG. As diretrizes de 2016 da American Thyroid Association (ATA) para diagnóstico e tratamento do hipertireoidismo recomendam a medição do TRAb antes de descontinuar a terapia com tionamidas. Se o anticorpo permanecer persistentemente elevado, eles sugerem terapia definitiva (radioiodo ou tireoidectomia) ou continuar com baixa dose de metimazol. Se a terapia continuada com metimazol for escolhida, os níveis de TRAb podem ser monitorados a cada 1-2 anos, considerando a descontinuação da medicação caso se tornem negativos durante o acompanhamento.

Por fim, uma vez que o TRAb tem relação direta com início e gravidade da orbitopatia de Graves, os seus títulos elevados também determinam a necessidade de profilaxia com glicocorticoides naqueles pacientes tratados com radioiodo. Ressalto ainda a grande utilidade da dosagem desse anticorpo em gestantes portadoras de DG, mas isso fica para um próximo post.

Referências:Shyamasunder AH, Abraham P. Measuring TSH receptor antibody to influence treatment choices in Graves’ disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2017; 86:652-7.Tun NN, Beckett G, Zammitt NN, Strachan MW, Seckl JR, Gibb FW. Thyrotropin Receptor Antibody Levels at Diagnosis and After Thionamide Course Predict Graves' Disease Relapse. Thyroid. 2016 Aug;26(8):1004-9.