Rastreamento auto-imune no diabetes tipo 1: você sabe como fazer?

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença auto-imune que pode evoluir de forma isolada ou associada a outras doenças auto-imunes (mais frequentemente com tireoidite de Hashimoto e doença celíaca), o que pode acontecer em até um quarto dos pacientes. Portanto, após o seu diagnóstico e durante a sua evolução, é preciso estar atento para o surgimento destas e de outras manifestações de auto-imunidade. Mas como deve ser realizado o rastreamento auto-imune no diabetes tipo 1?

Em 2021, entre as publicações da nova diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), um capítulo inteiro foi dedicado a este tema, estabelecendo-se algumas recomendações que podem servir de guia ao médico clínico no momento do atendimento ao paciente com DM1.

A primeira recomendação diz respeito à doença auto-imune da tireoide, orientando-se a dosagem do TSH e do anticorpo anti-peroxidase (anti-TPO) ao diagnóstico e a cada 1 a 2 anos, com o objetivo de diagnosticar a tireoidite de Hashimoto. Esta é a doença auto-imune mais prevalente nos pacientes com DM1, independente da faixa etária, estando presente em cerca de 20% dos casos.

O intervalo de rastreio pode ser antecipado caso surjam manifestações clínicas de hipotireoidismo. O anticorpo anti-tireoiglobulina também pode ser útil, mas considerando a maior prevalência do anti-TPO, faz mais sentido utilizar este último durante a avaliação. Uma vez dado o diagnóstico, a dosagem do anti-TPO não é mais necessária.

Embora a prevalência de doença de Graves também seja mais alta no paciente com DM1 do que na população geral, não há indicação de fazer rastreio com o TRAb, que só deve ser solicitado em casos de hipertireoidismo confirmado.

A segunda condição auto-imune mais frequentemente associada ao DM1 é a doença celíaca, presente em 2 a 5% dos casos. Pacientes que desenvolvem as duas condições podem se apresentar com maior risco de hipoglicemia e/ou maior dificuldade de se obter o controle glicêmico com ou sem a presença de sintomas gastrointestinais. Além disso, em crianças, pode se expressar com atraso do crescimento.

Portanto, em relação ao rastreamento auto-imune no diabetes tipo 1 para doença celíaca, recomenda-se que seja feito em crianças logo ao diagnóstico e a cada 2 anos até o quinto ano. Após este período, orienta-se o rastreio apenas na presença de sintomas gastrointestinas ou de baixa estatura com desaceleração da velocidade de crescimento.

Em adultos, o rastreio periódico não está indicado, mas faz-se necessário nas seguintes situações: sintomas gastrointestinais, baixo peso, dificuldade em se obter o controle metabólico adequado e hipoglicemias frequentes e inexplicáveis. Vale ressaltar que a doença celíaca é frequentemente assintomática ou oligossintomática, de modo que a variabilidade glicêmica, especialmente, em pacientes com baixo peso, deve chamar a atenção para a investigação.

Não devemos esquecer que nenhum sintoma intestinal é considerado específico para a doença celíaca, cuja suspeita deve ser levantada tanto em pacientes com constipação quanto naqueles com diarreia, inclusive quando a hipótese de intolerância à lactose é levantada. Deve-se também atentar para a presença de algumas manifestações extra-intestinais, como anemia ferropriva, infertilidade, abortamento de repetição, baixa massa óssea, dermatite herpetiforme e elevação persistente das transaminases.

A SBD recomenda que o rastreio de doença celíaca seja realizado com dosagem do anticorpo anti-transglutaminase IgA (sendo importante afastar deficiência de IgA para a correta interpretação). Se o resultado estiver duas a três vezes acima do valor de referência, deve-se prosseguir a investigação com biópsia de intestino.

Para outras possíveis doenças auto-imune que possam vir associadas ao DM1, como a doença de Addison e a gastrite auto-imune não há recomendação formal de rastreamento. Desta forma, elas só devem ser investigadas na presença de suspeita clínica.

A insuficiência adrenal primária, além de evoluir com manifestações típicas, como astenia, náuseas, vômitos, perda de peso e hiperpigmentação cutânea, deve ser suspeitada quando a necessidade diária de insulina começar a reduzir consideravelmente em virtude de hipoglicemias cada vez mais frequentes. Nos casos de hiperglicemias de difícil controle e necessidade de altas doses de insulina, o diagnóstico se torna improvável.

Percebe-se, por fim, que apenas o rastreamento da tireoidite de Hashimoto está indicado periodicamente por toda a vida do paciente. Mesmo no caso da doença celíaca, apenas em crianças nos primeiros 5 anos de doença ela se faz necessária. Após este período ou em adultos, assim como para outras condições auto-imunes, o rastreamento auto-imune no diabetes tipo 1 deve ser feito apenas na presença de suspeita clínica, de forma individualizada.