Novo guideline europeu de orbitopatia de graves – as principais recomendações

Em agosto de 2021, o Grupo Europeu de Orbitopatia de Graves (EUGOGO) publicou seu novo guideline sobre manejo da orbitopatia de Graves (OG). Veja os principais pontos:

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• O clinical activity score (CAS) continua sendo recomendado para avaliação da atividade de doença. A OG deve ser considerada ativa se CAS ≥ 3 (sendo 1 ponto para cada achado). Para avaliação de gravidade, a classificação EUGOGO em “leve”, “moderada-grave” e “OG com ameaça à visão” é recomendada.

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• Todos os pacientes com hipertireoidismo causado por doença de Graves devem ser orientados a cessar tabagismo. Além disso, o estado de eutireoidismo deve ser mantido naqueles com OG, uma vez que tanto o hiper quanto o hipotireoidismo possuem impacto negativo sobre a doença.

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• Pacientes que foram tratados com iodo radioativo (RAI) e estão em risco de progressão ou reativação da OG, devem receber corticoide oral de forma profilática. Isso inclui fumantes e aqueles com hipertireoidismo grave / instável ou níveis elevados de TRAB. O regime deve ser baseado na categoria de risco:
  • Alto risco: 0,3-0,5 mg/kg/dia como dose inicial, reduzida e retirada após 3 meses.
  • Risco baixo: 0,1–0,2 mg /kg/dia, reduzida e retirada após 6 semanas.

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Lembrando que pacientes com OG de longa data, inativo e sem fatores de risco (TRAB elevado, tabagismo) não necessitam de profilaxia.

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• Todos os pacientes devem fazer uso de colírios lubrificantes e, para aqueles com lagoftalmo grave, recomenda-se gel/pomada oftálmica com uma possível bandagem das pálpebras à noite para reduzir exposição da córnea.

• Tratamento da OG leve: recomenda-se a suplementação com selenito de sódio ( 200 mcg/dia) quando trata-se de pacientes que vivem em área com deficiência de selênio.
• Tratamento da OG moderada-severa: o tratamento de primeira linha é a associação de metilprednisolona intravenosa 500 mg/semana por 06 semanas, seguida de 250 mg/semana por mais 06 semanas, com micofenolato de sódio 0,72g/dia. No Brasil temos disponível o micofenolato de mofetila com dose equivalente de 1g/dia. Pacientes com a forma moderada-severa da OG, mas que apresentam diplopia inconstante/constante ou comprometimento mais grave de partes moles são candidatos a um tratamento alternativo com metilprednisolona isolada (dose total 7,5g).
• Se a resposta ao tratamento de primeira linha for insatisfatória os seguintes tratamentos de segunda linha devem ser considerados: segundo curso de metilprednisolona; corticoide oral combinado com ciclosporina ou azatioprina; radioterapia orbital combinada com corticoide oral ou intravenoso; teprotumumab ; rituximabe ou tocilizumab.
• Tratamento da OG com ameaça à visão: deve ser tratada imediatamente com altas doses iv de metilprednisolona (0,5–1 g de metilprednisolona diariamente por três dias consecutivos ou dias alternados) e descompressão orbitária urgente deve ser realizada se a resposta estiver ausente ou fraca em 1-2 semanas.

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Comentário:

O teprotumumab, apesar de ser o único agente imunossupressor que propicia melhora significativa da proptose, figura no guideline europeu apenas como agente de segunda linha na OG moderada-severa. A principal alegação é que, apesar dos claros benefícios demonstrados,  dados de eficácia e segurança a longo prazo não foram publicados, além do alto custo e da disponibilidade geográfica restrita.

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