Doença hepática gordurosa não alcoólica: um breve resumo

Pedro, 53 anos, vem a retorno de consulta para ajuste de anti-hipertensivos (ramipril 5mg + hidroclorotiazida 12,5mg) preocupado com alterações em exames de rotina. Ele notou entre os vários exames uma elevação de transaminases em torno de 1,5x acima do limite da normalidade. Está um pouco acima do peso (IMC 28,2 kg/m2) e tem aumento da circunferência abdominal. Nega tabagismo, etilismo ocasional (1 garrafa de vinho com a esposa nos finais de semana). Refere caminhadas de 50 min nos finais de semana. E agora? O que fazer nesse caso? Já ouviu falar em Doença Hepática Gordurosa não Alcoólica (DHGNA)? Vamos para uma breve revisão sobre o assunto.

A Doença Hepática Gordurosa não Alcoólica (DHGNA) já acomete 25% da população mundial, podendo chegar a números acima de 90% na população obesa. Abrange amplo espectro clínico, variando de esteatose (conteúdo aumentado de gordura hepática), a esteato-hepatite (NASH) onde ocorre inflamação e fibrose, podendo evoluir para cirrose e hepatocarcinoma. Em boa parte dos casos está associada fatores de risco cardiovasculares como obesidade, diabetes e síndrome metabólica. Tal associação fez surgir o conceito de Doença Hepática Gordurosa Metabólica (DHGM).

Nosso paciente apresenta critérios para síndrome metabólica, o que somado à alteração das transaminases, só reforça a indicação da ultrassonografia. Diante da evidência de esteatose, escores clínicos-laboratoriais são utilizados para avaliação do risco de fibrose avançada. Entre eles destacamos o NAFLD fibrosis score e o Fib-4. Exames de imagem como a elastografia por USG (fibroscan) ou RM também podem ser utilizados. A biópsia hepática segue como padrão-ouro para estadiamento. Por ser um método invasivo e com potencial risco de complicações, fica reservado aos casos com alto risco para cirrose, especialmente quando houver dúvidas na etiologia da doença hepática.

Para o tratamento da DHGM, mudanças do estilo de vida (MEV), com redução de peso corporal são a primeira escolha. Embora reduções em torno de 3% do peso corporal já resultem em melhora, perdas maiores do que 5 a 7% são necessárias para reduzir a inflamação e estabilizar a fibrose.

Nas situações em que as MEV não alcancem tal resultado, o uso de fármacos para a redução de peso pode ser considerado. Existem dados na literatura com o uso de orlistate, liraglutida, semaglutida e tirzepatida, além dos iSGLT2 canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina. A metformina não está associada a benefícios específicos relacionados à DHGM. Embora não esteja associada à perda de peso, a pioglitazona é o agente farmacológico com maior nível de evidência, com melhora de inflamação hepática e de alterações histológicas. Dessa forma é considerada o agente de primeira linha nos casos de NASH particularmente quando há fibrose.