¿Es seguro usar DAPT solo durante 1 mes después de la colocación de un stent farmacológico?

Antes de responder, recordemos los diferentes tipos de stents:

- SC: Stent convencional - stent no farmacológico, sin fármaco antiproliferativo.

- SF: Stent farmacológico con polímero - stent con fármaco antiproliferativo unido a través del polímero a la varilla del stent. Es el stent liberador de drogas en sí. Ejemplos: Sinergia (everolimus), Xience (everolimus), Resolute (Zotarolimus), Ultimaster (sirolimus), Biomatrix (BiolimusA9), Orsiro (Sirolimus), Inspiron (sirolimus), entre otros.

- SFSP: Stent farmacológico sin polímero - stent con fármaco antiproliferativo en la superficie sin polímero de unión. Es el stent Biofreedom (BiolimusA9).

Dicho eso, la respuesta es ... si! Es seguro usar DAPT (terapia antiplaquetaria dual) durante solo 1 mes para al menos dos plataformas de stent hasta la fecha: el stent liberador de fármaco libre de polímeros (Biofreedom) y el stent liberador de polímeros - liberadores de zotarolimus (Resolute Onyx).

Esto es particularmente importante en pacientes con alto riesgo de sangrado, que llega al 40% de los pacientes sometidos a angioplastia. Para estos pacientes, cuanto más corto es el tiempo de DAPT, menor es la posibilidad de sangrado, sin embargo, existe el temor de un mayor riesgo de trombosis.

Algunos datos asocian la trombosis del stent con la presencia del polímero. La razón para implantar stents libres de polímeros se basa en el menor riesgo de trombosis del stent debido a la ausencia del polímero de unión, lo que permite acortar la duración de DAPT, lo que beneficia a esta población con alto riesgo de sangrado. Sin embargo, los datos del estudio a continuación cuestionan si la ausencia de polímeros es realmente necesaria, es decir, ¿podemos acortar la DAPT incluso con los clásicos stents liberadores de fármacos poliméricos utilizados habitualmente?

Los resultados del estudio ONYX ONE se acaban de publicar en NEJM. Por primera vez, SF - Zotarolimus (Resolute Onyx) se comparó con SFSP (Biofreedom) en una población con alto riesgo de hemorragia tratada con DAPT durante solo 1 mes. 1996 pacientes de edad avanzada fueron aleatorizados, 40% diabéticos y 50% con síndrome coronario agudo. Los criterios principales para caracterizar un alto riesgo de sangrado fueron: edad> 75 años (61%) y uso de anticoagulantes orales (38%). En los primeros 30 días, el 92.5% de los pacientes usaron DAPT. Después de este período, el 92% hizo la transición a monoterapia, aspirina (56%) o inhibidor de P2Y12 (44%). Los pacientes que usan anticoagulantes orales pueden usar solo 1 agente antiplaquetario en los primeros 30 días después de la angioplastia.

En el seguimiento de 12 meses, el grupo SF-Zotarolimus no fue inferior al grupo SFSP, tanto en el resultado primario de seguridad (muerte cardiovascular, infarto o trombosis del stent) como en el resultado secundario de eficacia (infarto relacionado con lesión de órgano diana, revascularización de la lesión o muerte de origen cardíaco).

Actualmente, para los pacientes con alto riesgo de sangrado, las pautas recomiendan 3-6 meses de DAPT si usan SF y 1 mes si usan SFSP. Los SC también requieren solo 1 mes de DAPT, pero tienen un rendimiento inferior al SFSP y SF porque tienen una tasa más alta de reestenosis y reintervención.

El conocimiento y la tecnología se están moviendo para acortar el tiempo DAPT, especialmente beneficiando a los pacientes con alto riesgo de sangrado. Ya sea a través de diferentes fármacos antiplaquetarios, diferentes plataformas de stent o herramientas de imagen intravascular (IVUS u OCT) que garantizan la implantación óptima del stent y más seguridad, buscamos el beneficio neto de menos sangrado a expensas de muy poca trombosis. Como regla general, apenas tendremos un tiempo preciso (¿1, 3 o 6 meses?), Pero dependerá de nosotros elegir el tiempo DAPT ideal para sopesar el riesgo trombótico frente al sangrado para cada paciente individual, siempre vigilando la evidencia.

Leyenda: DAPT - Terapia antiplaquetaria dual; SFSP - Stent libre de drogas sin polímero (Biofreedom); SF-Zotarolimus - Stent farmacológico con polímero eluído con zotarolimus (Resolute Onyx); SF - Stent liberador de fármacos con polímero (Synergy, Xience, Resolute, Ultimaster, Biomatrix, etc ...).

Referencia bibliográfica:

• Polymer-based or Polymer-free Stents in Patients at High Bleeding Risk. Windecker S et al. N Engl J Med. (2020)