Devemos indicar o fechamento percutâneo do FOP em pacientes com AVC sem causa aparente ?

O benefício de fechar o forame oval patente (FOP) em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) sem causa aparente é uma discussão antiga e embasada em estudos, até então, discordantes e inconclusivos. O AVC criptogênico pode ser definido como o AVC embólico de fonte indeterminada e descrito como infarto cerebral não lacunar sem associação com estenoses proximais de vasos cerebrais ou fontes cardioembólicas.

• Na semana passada a publicação simultânea de 3 estudos (RESPECT; CLOSE; REDUCE) no New England Journal of Medicine (NEJM) acrescentou informações relevantes para a tomada de decisão clínica.
• Os resultados do estudo RESPECT (n = 908) em seguimento médio de 2,1 anos, previamente publicado, não mostrou benefício significativo do fechamento do FOP em relação ao tratamento medicamentoso (aspirina, varfarina, clopidogrel ou aspirina + dipiridamol).
• A publicação atual diz respeito ao seguimento prolongado (5,9 anos) dessa mesma população jovem (idade entre 18 e 60 anos, com média de 45,9 anos). Na análise dos pacientes com AVC de causa desconhecida, o grupo submetido a fechamento percutâneo do FOP apresentou menor recorrência (OR = 0.38; IC 95% : 0.18 – 0.79; p = 0.007). Ocorreu redução relativa de 45% em AVCs recorrentes, apesar de uma pequena diferença absoluta (0.49 menos eventos por 100 pacientes-ano com o fechamento percutâneo do FOP). No entanto, os autores concluíram que por se tratar de uma população jovem, este benefício tem sim relevância clínica. O grupo intervenção apresentou maior incidência de tromboembolismo venoso.
• Por sua vez, o estudo REDUCE (n = 644) comparou o fechamento do FOP em relação ao tratamento medicamentoso (aspirina isolada, aspirina com dipiridamol ou clopidogrel). Com critério de inclusão considerado mais seletivo: pacientes jovens (média de idade de 45,2 anos) com AVC criptogênico mais provavelmente associado ao FOP (shunt interatrial moderado a importante, mas sem a obrigatoriedade de ter um aneurisma de septo associado). No seguimento de 3,2 anos, ocorreu menor incidência de AVC isquêmico clínico no grupo fechamento percutâneo do FOP (1,4% vs 5,4% - OR 0,23; IC95%: 0,09 a 0,62; p = 0,002).
• O estudo francês CLOSE (n = 663) randomizou pacientes (idade entre 16 e 60 anos) com AVC criptogênico para fechamento percutâneo do FOP + antiplaquetário ou tratamento com antiplaquetários isoladamente ou tratamento com anticoagulantes orais isoladamente. Os critérios de inclusão foram mais restritos: Shunt interatrial importante no repouso (mais de 30 macrobolhas no átrio esquerdo em 3 ciclos cardíacos após opacificação do átrio direito) ou aneurisma de septo atrial (maior que 10mm). No seguimento médio de 5,3 anos, não ocorreu AVC no grupo fechamento de FOP e ocorreram 14 AVCs no grupo que estava sobre tratamento com antiplaquetários (OR = 0.03; IC 95% 0 – 0,12). No grupo de pacientes em uso de anticoagulação oral, ocorreram 3 AVCs, porém não havia poder estatístico para comparação com os demais grupos. Os autores concluíram que em pacientes jovens que tiveram AVC criptogênico recente atribuído ao FOP com associação de aneurisma de septo ou shunt interatrial importante, a incidência de AVC foi menor no grupo submetido ao fechamento percutâneo do FOP do que no grupo em uso de terapia antiplaquetária isolada. No grupo intervenção, houve maior incidência de nova fibrilação atrial tanto no estudo CLOSE quanto no estudo REDUCE.
• O fechamento percutâneo do FOP com a finalidade de prevenir AVC recorrente já tem aprovação do órgão regulatório americano (FDA) desde 2016 e está atrelada a uma avaliação conjunta de um cardiologista e neurologista, descartando outras causas de AVC.

Mensagem final:

Em pacientes que tenham apresentado AVC criptogênico recente, com idade menor de 60 anos, com FOP que reúne características que podem permitir embolia paradoxal (grande shunt interatrial e/ou aneurisma de septo), o risco cumulativo de recorrência do evento neurológico pode justificar o fechamento percutâneo do FOP associado aos antiplaquetários.

É fundamental a correta seleção dos casos, através de uma avaliação conjunta de neurologistas e cardiologistas que devem buscar descartar outras causas de AVC para só após questionar uma associação do FOP com o evento isquêmico cerebral, devido a elevada prevalência de FOP na população e a possibilidade de outras causas clássicas estarem implicadas etiologicamente. Nesta investigação, é relevante a realização de :

1 – Ressonância nuclear magnética de crânio (evento isquêmico cerebral)

2 – Ecocardiograma transesofágico (características do FOP, teste de macrobolhas)

3 – Angiotomografia ou angioressonância intra e extracranianas (ateroembolia)

4 – Holter de 24 horas (fibrilação atrial)

5 – Exames séricos (pesquisa de trombofilia).

Referências:

• Mas J-L et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs antiplatelets after stroke. N Engl J Med. 2017;377:1011-1021.
• Saver JL et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. N Engl J Med. 2017;377-1022-1032.
• Søndergaard L et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2017;377:1033-1042.