Qual a arritmia mostrada? Questão de dificuldade moderada.

Qual é o Diagnóstico?

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Diante de uma taquicardia com QRS largo, devemos fazer o diagnóstico diferencial entre Taquicardia Ventricular (TV) e Taquicardia Supra-Ventricular (TSV) com aberrância de condução. O critério de Brugada foi proposto para este fim, e está demonstrado abaixo.

Em 2008 Vereckei e cols sugeriram a confecção de um novo algorítimo e compararam com os já tradicionais critérios de Brugada. Um total de 453 Taquicardias de QRS largo (331 TVs, 105 TSVs, 17 taquicardia por pré-excitação) de 287 pacientes consecutivamete submetidos a Estudo eletrofisiológico foram analisados por 02 médicos cegos em relação ao resultado do estudo. O seguinte critério foi analisado: 1) Presença de dissociação AV; 2) Presença  de R inicial na derivação aVR; 3) Quando a morfologia da taquicardia de QRS largo corresponde a bloqueio de ramo ou bloqueio fascicular; 4) Estimar a razão de velocidade de ativação ventricular (v(i)/v(t)), medindo a mudança de voltagem no traçado de ECG durante os iniciais 40ms(v(i)) e os 40ms finais(v(t)) do mesmo bi ou multifásico complexo QRS. Uma razão v(i)/v(t) >1 foi sugestiva de TSV e uma razão v(i)/v(t) < ou =1 de TV.Um R inicial na derivação aVR foi sugestiva de TV. A acurácica global do novo algorítimo foi superior (P = 0.006) aos critérios de Brugada.

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O novo algorítimo tem uma sensibilidade melhor (P < 0.001) e um melhor valor preditivo negativo (VPN) para o diagnóstico de TV, além de melhor especificidade (P = 0.0471) e valor preditivo positivo(VPP) para o diagnóstico de TSV do que os critérios usados no algorítimo de Brugada . Tanto o VPN para o diagnóstico de TV quanto o VPP para o diagnóstico de TSV são 83.5% (Intervalo de Confiança 95%=75.9-91.1%) para o novo critério contra 65.2% (Intervalo de Confiança 95%= 56.5-73.9%) para o algoritmo de Brugada.

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Imagem do livro Cardiologia Cardiopapers a ser lançado em 15.09.2018

Neste caso, o diagnóstico de TV se impõe tanto pelos critérios de Brugada (ondas p dissociadas em DII, padrão morfológico com R puro em v1 – BRD, RS> 100ms em derivações precordiais) quanto pelos critérios de Vereckei (onda R inicial em aVR).

Sempre quis saber de onde veio essa história da onda R pura em aVR sem ter que decorar? Veja este post.