Por que as metas de LDL são diferentes nas diretrizes americana e brasileira?

Recentemente foram publicadas as novas diretrizes americanas de colesterol. Muitas pessoas estão questionando porque as metas de LDL em pacientes de prevenção secundária são diferentes. Vamos lá. Primeiro, revisar o que dizem as diferentes diretrizes:

Diretriz brasileira

• Pacientes com doença cardiovascular manifesta (ex: coronariopatia, doença arterial periférica, etc): deve-se almejar níveis de LDL < 50 mg/dL

Diretriz americana

• Em pacientes de muito alto risco (mais de uma doença cardiovascular manifesta ou doença cardiovascular associada a 2 ou mais fatores de risco como HAS e DM) que estão em uso de estatina em dose alta e mantém LDL > 70 mg/dL deve-se considerar a associação de terapias, dando-se preferência à ezetimiba e posteriormente, aos inibidores da PCSK9.

De onde vieram estes números? Começando pela brasileira...

O nível de LDL proposto abaixo de 50 mg/dL veio do estudo improve-it. Nele, pctes tratados apenas com estatina ficaram com LDL médio de 69 mg/dL ao final do trial enquanto que pctes que tiveram ezetimiba associada à estatina ficaram com LDL de 53 mg/dL, alcançando assim redução de risco cardiovascular como vimos neste post. Baseado nesses 53 mg/dL, a diretriz brasileira propôs deixar o LDL abaixo de 50 mg/dL. O problema é que a diretriz deixou este grupo muito amplo. Por exemplo: um paciente assintomático que faz doppler de carótidas e descobre uma placa de 60% entraria neste grupo também.

E a diretriz americana? Usou que argumentos para justificar a sua recomendação? O mesmo trial (IMPROVE-IT) e outros 2 de inibidores de PCSK9 (o FOURIER e o ODISSEY). Nestes dois últimos eram randomizados pacientes de prevenção secundária que possuíam LDL acima de 70 mg/dL apesar do uso de estatinas. OK. Mas por que a diretriz americana coloca que os pacientes precisam ser de muito alto risco? Isso foi uma combinação de uma subanálise do IMPROVE-IT e do ODISSEY com os critérios de inclusão do FOURIER e do ODISSEY. Exemplos:

• No ODISSEY, pacientes com LDL acima de 100 mg/dL apesar do uso de estatinas tiveram NNT bem menor que o subgrupo geral. Trecho do nosso texto sobre esse assunto: "Os benefícios da nova medicação foram mais proeminentes em pacientes com LDL basal acima de 100. Enquanto que no grupo geral a diferença absoluta de mortalidade foi de 0,6%, no grupo com LDL acima de 100 o efeito foi de 1,7%, quase o triplo." Assim, LDL > 100 mg/dL apesar de estatinas entrou como fator de risco adicional na diretriz americana.
• Em subanálise do IMPROVE-IT, ao dividir-se os pacientes de acordo com os fatores de risco do TIMI Risk Score for Secondary Prevention,
• viu-se que pacientes que possuíam 3 ou mais fatores de risco apresentavam um NNT bem baixo (16). Os que possuíam 2 fatores obtinham algum benefício. E os que possuíam apenas 1 ou nenhum fator de risco não se beneficiavam da terapêutica. Deste escore vieram vários fatores de risco propostos pela diretriz como: ClCr < 60, passado de revascularização miocárdica, tabagismo ativo, etc.

Ou seja, a diretriz americana propõe uma conduta que se aproxima mais dos estudos mas que também é bem mais difícil de memorizar. Não é simplesmente coronariopatia + meta < 70. Mas sim, doença cardiovascular de muito alto risco é que penso em jogar o LDL para < 70. Quais seriam os pacientes de muito alto risco então?

Muito alto risco = 2 ou mais eventos CV maiores ou 1 evento CV maior + 2 ou mais fatores de alto risco.

Resumindo, como geralmente ocorre, as recomendações de ambas as diretrizes baseiam-se basicamente nas mesmas evidências, mas os especialistas que as escreveram escolheram caminhos um pouco distintos em suas recomendações. A diretriz brasileira é mais agressiva e portanto indica tratamento mais liberal enquanto que a diretriz americana é mais seletiva nos pacientes que devem receber tratamento adicional às estatinas.

Mas e aí? Qual seguir? Já falamos sobre isso em post prévio. Parafraseando:

"É um ótimo exemplo de como sempre devemos avaliar diretrizes de forma crítica, de preferência indo atrás dos dados que são citados para embasar as recomendações. Ah, mas isso dá muito trabalho. De fato. Mas, como diria o levantador de peso Jerzy Gregorek:

“Escolhas difíceis, vida fácil. Escolhas fáceis, vida difícil.”

De forma prática: vai fazer prova de título ou concursos em geral no Brasil? A chance maior é que a referência seja a diretriz brasileira. Na vida prática: aí não tem macete. Tem que decidir que abordagem faz mais sentido, em sua opinião.

E lembrando um ponto fundamental:

• Ainda não se sabe qual valor de LDL devemos almejar em pacientes de prevenção secundária.

Há trabalhos em que o LDL chegou a 53 mg/dL como no caso do IMPROVE-IT, enquanto que outros como o FOURIER os níveis alcançados foramd e 30 mg/dL. E aí? Qual o melhor? Quanto mais baixo melhor? Ou será que podem aparecer problemas em deixar o LDL tão baixo a longo prazo? Por ora, só temos avaliação de até 3-4 anos com os inibidores de PCSK9. Vamos ver o que os seguimentos de mais longo prazo vão nos dizer.

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