Posso Usar Apenas Ticagrelor (e Aposentar Aspirina) Após uma SCA?

O tratamento em monoterapia com com ticagrelor pode ser melhor do que a dupla antiagregação plaquetária em pacientes com síndromes coronárias agudas submetidos a angioplastia? Essa foi a pergunta que o estudo ULTIMATE-DAPT procurou responder. O estudo foi apresesentado no ACC 2024 e publicado no Lancet.

O ULTIMATE-DAPT foi um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, que incluiu adultos com SCA com intervenção coronária percutânea, com boa evolução após um mês de tratamento (não tiveram novos eventos ou sangramentos). Esses pacientes pós SCA estavam em uso de ticagrelor e aspirina (DAPT), e, após 30 dias, foram randomizados para receberem APENAS ticagrelor oral (90 mg 2x/dia) OU aspirina (100 mg/dia) + ticagrelor. Eles foram acompanhados por 11 meses (até completar 12 meses após SCA).

O desfecho primário de superioridade foi sangramento clinicamente relevante (BARC tipos 2, 3 ou 5), e o desfecho primário de não-inferioridade foi MACCE (morte cardiovascular, infarto do miocárdio, AVC, trombose de stent ou revascularização do vaso alvo). A taxa de eventos esperada de 6,2% no grupo ticagrelor mais aspirina e uma margem de não inferioridade absoluta de 2,5 pontos percentuais entre 1 mês e 12 meses após a intervenção coronária percutânea. Os dois desfechos primários foram testados sequencialmente: o endpoint de superioridade (segurança) precisava ser atingido para que a hipótese de desfechos MACCE prosseguisse.

Entre setembro de 2019 e outubro de 2022, 3.400 (97,0%) dos 3505 participantes do estudo IVUS-ACS foram randomizados. Ao final do 12º mês pós-SCA, sangramento clinicamente relevante ocorreu em 35 pacientes (2,1%) no grupo ticagrelor, e em 78 pacientes (4,6%) no grupo ticagrelor + aspirina (HR 0,45; IC95% 0,30 a 0,66; p<0,0001). MACCE ocorreu em 61 pacientes (3,6%) no grupo ticagrelor, e em 63 pacientes (3,7%) no grupo ticagrelor + aspirina (diferença absoluta –0,1%; HR 0,98; IC95% 0,69 a 1,39; p_{não-inferioridade}<0,0001, p_{superioridade}=0,89).

Outros desfechos secundários de interesse: (ticagrelor vs. ticagrelor + aspirina):

• Mortalidade por todas as causas: 0,7% vs. 0,8%, p = 0,84
• Infarto do miocárdio não procedimental: 0,9% vs. 0,7%, p = 0,29
• Revascularização repetida: 2,4% vs. 2,4%, p = 0,95
• Trombose de stent: 0,3% vs. 0,3%, p = 0,96

Em pacientes com SCA que realizaram angioplastia com stents farmacológicos e permaneceram sem eventos por 1 mês em terapia antiplaquetária dupla, o tratamento apenas com ticagrelor até o mês 12 após a angioplastia resultou em uma taxa menor de sangramento clinicamente relevante e uma incidência similar de MACCE, quando comparado com DAPT (ticagrelor + aspirina).

Perspectivas

ULTIMATE-DAPT confirma que a monoterapia com ticagrelor após um mês de DAPT pode reduzir significativamente o risco de sangramento clinicamente relevante sem aumentar o risco de eventos isquêmicos maiores. Este achado apoia a ideia de que a intensidade da terapia antiplaquetária pode ser ajustada para equilibrar os riscos de sangramento e isquemia de forma mais eficaz.

As diretrizes atuais recomendam períodos variáveis de DAPT após a ICP com stents farmacológicos, tipicamente entre 3 a 12 meses, dependendo do risco de sangramento do paciente e do contexto clínico. Os resultados deste estudo podem incentivar uma reavaliação das recomendações para permitir uma transição mais precoce para monoterapia antiplaquetária em pacientes selecionados que têm baixo risco de eventos isquêmicos ou um risco mais alto de sangramento. É um conceito cada vez mais testado e que desafia a regra de DAPT-12 meses após uma SCA, vigente desde o final dos anos 90.

Uma questão em aberto seria o que fazer após o 12º mês de tratamento: manter ticagrelor, ou descalonar para aspirina? Será essencial continuar a pesquisa para identificar subgrupos de pacientes que possam se beneficiar mais dessa abordagem, bem como para entender as implicações a longo prazo da monoterapia com ticagrelor.

Em resumo, os achados deste estudo podem influenciar a prática clínica ao oferecer uma alternativa segura e eficaz para a gestão da terapia antiplaquetária pós-ICP, especialmente para pacientes com maior risco de sangramento.

Referência

Ge Z, Kan J, Gao X, et al., on behalf of the ULTIMATE-DAPT Investigators. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet 2024;Apr 7:[Epub ahead of print].