O que mudou no manejo do “Infarto com Supra”? Visão do hemodinamicista.

A nova diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC Guidelines - 2017) para o manejo de pacientes com síndrome coronária aguda com elevação do segmento ST (SCAESST) colocou em evidência o uso de acesso radial, priorização de stents farmacológicos (SF) e revascularização completa.

• Uma das principais mudanças em relação às diretrizes de 2002 é que os cardiologistas agora podem considerar revascularização completa em pacientes com SCAESST (Classe IIa) baseado principalmente nesses 4 estudos: PRAMI (n = 465) , CVLPRIT (n = 296), DANAMI-3-PRIMULTI (n =627), Compare-Acute (n = 885). A indicação de intervenção na artéria não culpada pelo infarto variou entre os estudos: ≥ 50%, > 70% ou guiada por reserva de fluxo fracionada (FFR) e essa intervenção poderia ser feita no mesmo procedimento da artéria culpada ou estadiado, porém antes da alta hospitalar. Os estudos mostraram diminuição de revascularização repetida, mas sem benefício de mortalidade no grupo de revascularização completa.
• A nova diretriz recomenda o acesso transradial (Classe I) e o uso preferencial de Stents farmacológicos (SF) (Classe I), uma atualização da recomendação de 2012, onde eram classe IIa. No estudo MATRIX com 8404 pacientes com síndrome coronária aguda, quase metade deles com SCAESST, o acesso transradial foi associado a menores riscos de sangramento no local de punção, complicações vasculares e necessidade de transfusão, em comparação com a via femoral. A via transradial foi associada a menor mortalidade nesse estudo, reforçando os achados anteriores dos estudos RIVAL e RIFLE-STEACS. Na angioplastia primária, os SF reduzem o risco de revascularização repetida em comparação com os stents não farmacológicos (SNF), baseado principalmente em 2 estudos: COMFORTABLE AMI e EXAMINATION. Em seguimento tardio deste último estudo, os SF mostram benefício inclusive de mortalidade em relação aos SNF. Porém, no estudo NORSTENT, não houve diferença de mortalidade, apenas menores taxas de revascularização repetida e de trombose de stent em favor dos SF.
• Estratégia de postergar o implante de stent devido ao maior risco de dano da microcirculação não é mais recomendada (classe III), baseado principalmente no estudo DANAMI 3 – DEFER, onde a estratégia de postergar após 48 horas o implante de stent foi associada à maiores taxas de revascularização do vaso alvo.
• A aspiração de trombo rotineira não é mais recomendada em casos de SCAESST (classe III). Nos grandes estudos TASTE e TOTAL, não houve benefício significativo de desfechos clínicos com a aspiração de trombo rotineira, além de um risco aumentado de complicações neurológicas. É importante ressaltar que em casos selecionados, com alta carga trombótica, a tromboaspiração se associa à menor incidência de morte cardiovascular e pode ser recomendada à critério do hemodinamicista.

Referência bibliográfica

Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2017;Epub ahead of print.