Novos anticoagulantes: qual deles escolher para pacientes com fibrilação atrial?

Você está atendendo um paciente com fibrilação atrial não-valvar e que tem indicação de anticoagulação. Entre os 4 novos anticoagulantes orais (NOACs) ou também chamados de anticoagulantes orais diretos (DOACs) disponíveis no mercado, qual deles escolher? Qual deles é o melhor?

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Para te ajudar a responder essa pergunta, na tabela 1 temos as principais características, doses e o desenho dos estudos que validaram os NOACs em pacientes com FA não-valvar.

‍Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

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Nome comercial

‍PradaxaXarelto

EliquisLixiana

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‍Laboratório

‍Boehringer Ingelheim

Bayer

Bristol-Meyers Squibb

DaiIchi Sankyo

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‍Apresentação

‍Cápsula 150mg ou 110mgComprimido 10mg, 15mg ou 20mgComprimido 2,5mg ou 5mgComprimido 30 ou 60mg

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‍Dose padrão

‍150 mg 12/12h20 mg 24/24h5 mg 12/12h60 mg 24/24h

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‍Ajuste de dose

‍110 mg 12/12hse > 80 anos ou³ 2 critérios:·    Cl de creat 30-50·    idade 75-80 anos·    < 60Kg·    sangramento TGI prévio·    uso antiplaquetários15mg 24/24hse cl creat 15-502,5 mg 12/12hse Cl creat 15-30 ou³ 2 critérios:·      80anos·      < 60 Kg·      creatinina > 1,530 mg 24/24hse Cl creat 15-50 ou·    <60Kg,·    uso de ciclosporina, dronedarona, eritromicina, cetoconazol, quinidina, verapamil

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‍Ingestão

‍Com ou sem alimentoNão pode ser partidoCom alimentoPode ser partido / maceradoCom ou sem alimentoPode ser partido / maceradoCom ou sem alimentoNão pode ser partido

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‍Contra-indicação·    

Cl creatinina < 30·    Cetoconazol sistêmico·    Cl creatinina < 15·    Cetoconazol sistêmico·    Ritonavir·    Cl creatinina < 15·    Cetoconazol sistêmico·    Ritonavir·    Cl creatinina < 15·    Cl creat > 95 (60mg)Estudo ClínicoRE-LYROCKET AFARISTOTLEENGAGE AF-TIMI 48N^O pacientes18.11314.26418.20121.105

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‍Desenho

‍Randomizado, abertoRandomizado, duplo-cego, double-dummyRandomizado, duplo-cego, double-dummyRandomizado, duplo-cego, double-dummy

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‍Tipo

‍Não-inferioridade e superioridadeNão-inferioridade e superioridadeNão-inferioridade e superioridadeNão-inferioridade e superioridade

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‍Análise

‍Intention-to-treatPer-protocol e Intention-to-treatIntention-to-treatIntention-to-treatSeguimento2 anos1,9 anos1,8 anos2,8 anos

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‍Desfecho primário de eficácia

‍AVC / AIT eEmbolia SistêmicaAVC / AIT eEmbolia SistêmicaAVC / AIT eEmbolia SistêmicaAVC / AIT eEmbolia SistêmicaDesfecho primário de segurançaSangramento maiorSangramento maior e clinicamente relevanteSangramento maiorSangramento maiorCHADS₂2,13,52,12,8

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‍Suspensão precoce       DOAC       Ant Vitamina K21%17%35%35%25%28%33%34%

Na tabela 2, temos os resultados dos principais desfechos clínicos, comparando os NOACs em relação à varfarina.

E por fim, na tabela 3, algumas situações clínicas com as sugestões (não é recomendação!) de qual usar e qual evitar.

Algumas considerações sobre os estudos:

• Não podemos comparar diretamente os estudos entre si, as populações são diferentes. Por exemplo, o CHADS2 dos pacientes do ROCKET e do ENGAGE é maior que do RE-LY e do ARISTOTLE.
• O desfecho primário dos estudos é AVC (isquêmico ou hemorrágico) ou embolia sistêmica. Todas os NOACs foram não-inferiores ou superiores a varfarina. Todos os NOACs reduziram AVC hemorrágico.
• Qual foi o único NOAC superior à varfarina com relação a redução de AVC isquêmico? Dabigatran 150 mg 2xd
• Apenas o Rivaroxaban foi superior a varfarina na redução de embolia sistêmica.
• O edoxaban 30mg foi inferior a varfarina com relação a AVC isquêmico.
• Em estudos de não-inferioridade, a análise por intenção de tratar tende a favorecer o resultado de não-inferioridade. O único estudo que realizou análise per protocol e posteriormente a análise por intenção de tratar foi o ROCKET. O ideal é que o resultado das duas análises sejam semelhantes.

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Vamos a alguns exemplos práticos:

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1) Paciente de 77 anos, hipertensa, diabética, dislipidêmica, com FA permanente, AVC há 1 ano e história de anemia apresenta alto risco trombótico e alto risco de sangramento. Nesse caso, o apixaban 5mg apresenta o melhor perfil de eficácia e segurança.

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2) Paciente de 65 anos, hipertenso, fibrilação atrial e átrio esquerdo aumentado com trombo no apêndice atrial esquerdo, apresenta um alto risco de AVC e um baixo risco hemorrágico. O único NOAC que foi superior a varfarina em relação a ocorrência de AVC isquêmico foi o dabigatran na dose de 150mg, sendo uma boa escolha.

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3) Paciente de 70 anos, hipertenso, dislipidêmico, com fibrilação atrial, em uso de polifarmácia e com uso irregular das medicações. O uso de NOACs que permitam tomar 1 comprimido ao dia seria mais adequado. Nesse caso poderíamos escolher entre Rivaroxaban 20mg ou Edoxaban 60mg.

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