Meu paciente anticoagulado vai fazer cate: e agora?

Lá está você com um paciente anticoagulado por fibrilação atrial (FA) e que vai ter que fazer um cateterismo: e aí? Suspendo o anticoagulante? Posso fazer o exame em vigência da medicação? Vamos lá para algumas recomendações práticas:

• Se for procedimento de emergência (ex: IAM com supra de ST): esquece o anticoagulante e manda para angioplastia primária sem perder tempo!
• Se for procedimento eletivo, aí vai depender da medicação.
• Caso o paciente use NOACs em geral, recomenda-se suspender a medicação pelo menos 24h antes do procedimento.
• Se o paciente tiver disfunção renal moderada e estiver em uso de dabigatrana, esse intervalo sobe para 48h
• E se tiver disfunção renal relevante (ClCr abaixo de 30 mL/min) e estiver usando dabigatrana? Bem, essa medicação é contraindicada nesse cenário então o ideal é substituir por outro NOAC.
• OK. Mas e se meu paciente estiver usando a boa e velha varfarina? E agora? Suspende-se a varfarina e quando o INR cair abaixo de 2 já dá para fazer o cate por via radial.
• Ah, mas meu hemodinamicista quer fazer por via femoral! Tranquilo. Então tem que esperar o INR cair abaixo de 1,5.
• Preciso fazer terapia ponte com heparina no paciente usando NOAC? Nunca! Não faz sentido. O tempo de meia-vida dos NOACs é bem similar ao da heparina de baixo peso molecular.
• E no caso da varfarina? Precisa de terapia ponte? Na maioria dos casos, não. Já falamos disto aqui.

Boa. Gostei. Mais alguns macetes práticos para meu paciente com FA e anticoagulado que vai para cate? Tem sim:

• Preferir acesso radial. Tem menos complicações hemorrágicas.
• Preferir stents farmacológicos mais modernos que permitem uso de terapia antiagregante por tempo mais curto.
• Fazer clopidogrel pré-procedimento de rotina.
• Fazer AAS periprocedimento de rotina para reduzir risco de trombose aguda de stent.
• Mas não tem aquela história de deixar o pcte apenas com anticoagulante e clopidogrel do estudo AUGUSTUS, entre outros? Tem sim. Mas periprocedimento estes estudos sempre usaram AAS. O que a maioria dos especialistas recomenda hoje em dia é usar terapia tripla (anticoagulante + clopidogrel + AAS) durante a internação da angioplastia e após a alta, ficar apenas com anticoagulante + clopidogrel. Mas isso vai ser assunto para outro post.

Referência: Capodanno D et al. Management of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation Patients Undergoing PCI. J Am Coll Cardiol 2019.