Infarto com coronárias normais

Paciente procura um pronto atendimento com quadro de dor torácica. Eletrocardiograma sem alterações significativas. Marcadores cardíacos positivos. Medicado adequadamente para infarto sem supra-desnivelamento de ST e encaminhado para cineangiocoronariografia – coronárias normais.

O que pensar nesses casos? Quais são as possíveis causas de um infarto com coronárias normais?

Sabe-se que cerca de 15% dos pacientes com IAM sem supra ST apresentam coronárias normais ou lesões não-obstrutivas.

Segue uma breve revisão dos possíveis mecanismos:

- Espasmo coronariano (angina variante ou de Prinzmetal): geralmente em pacientes jovens, sexo feminino, sem fatores de risco cardiovasculares (exceto tabagismo). Bom prognóstico, em geral. Predomínio dos eventos durante a madrugada. Não há intolerância ao esforço. Pode haver associação com outros eventos vasospásticos (Raynaud ou migrânea). Fatores de risco: uso de cocaína, maconha, anfetamina, álcool. Fator precipitante: atividade física, hiperventilação. Pode apresentar supradesnivelamento de ST transitória durante a dor. A coronária direita é a mais acometida. Tratamento: modificação de fatores de risco; bloqueadores de canal de cálcio (classicamente, nifedipina; diltiazem); nitratos como segunda opção; estatina (para disfunção endotelial). O uso de aspirina nesse grupo é controverso devido à possibilidade de a inibição da prostaciclina induzir o espasmo coronariano.

- Placa intramural complicada por trombose aguda e subsequente recanalização

- Embolia coronariana: evento raro, pode ocorrer como complicação de pacientes com fibrilação atrial ou flutter;  pacientes portadores de valvopatia ou com prótese valvar; fragmentação de trombo mural atrial ou ventricular; endocardite infecciosa ou mixoma atrial.

- Síndrome X: predomínio em mulheres, principalmente no período peri-menopausa. Média de idade inferior à de pacientes com DAC aterosclerótica. Costuma ter associação com distúrbios psiquiátricos. Diagnóstico de exclusão. Sempre que possível, realizar algum teste de isquemia. Em alguns consensos a presença de isquemia é critério fundamental para definir essa síndrome. Mas devemos lembrar que disfunção microvascular pode provocar angina e sem ter isquemia detectada pelos métodos atuais. Bom prognóstico. Tratamento: betabloqueadores (diminui angina e aumenta tolerância ao exercício), IECA e estatinas (melhora da disfunção endotelial, tolerância ao exercício e angina), Imiprapina.

- Cardiomiopatia de Takotsubo (cardiomiopatia induzida pelo estresse / síndrome do coração partido): caracterizada pela disfunção sistólica transitória, dos segmentos médio e apical do VE, que simula IAM, porém sem lesão coronariana obstrutiva. Ocorre em 80% no sexo feminino, geralmente no pós-menopausa. Início geralmente associado a eventos agudos (doença, estresse físico ou emocional). Ressonância magnética não mostra realce tardio (diferente do IAM). Tratamento de suporte de acordo com a clínica do paciente. Diante da reversão da disfunção ventricular e na ausência de contra-indicação, considerar bloqueio adrenérgico (beta-bloqueador ou alfa+betabloqueador). Possibilidade de recorrência de 10%.

- Ponte miocárdica: ocorre quando há segmentos da a. coronariana que se situam dentro do miocárdio. Prevalência de 25% em estudos de necropsia, 0,5-16% em estudos angiográficos. Normalmente confinada à a. Descendente Anterior. Na maioria das vezes, sem significado hemodinâmico, mas pode estar associado à angina e arritmia. Tratamento: betabloqueadores e/ou bloqueadores de canal de cálcio não-dihidropiridínicos (para reduzir frequência cardíaca). Não se usa nitratos (pela redução da tensão na parede coronariana e pelo aumento do tônus simpático). Tratamento invasivo, com revascularização percutânea ou cirúrgica, é conduta de exceção (somente se refratário ao tratamento clínico).