Qual Seria o Melhor Momento para Iniciar Inclisirana no Paciente Fora da Meta de LDL?

A maioria dos pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica não atinge as metas de colesterol LDL-C recomendadas pelas diretrizes. A inclisirana, administrada duas vezes ao ano, reduz o LDL-C em aproximadamente 50% quando adicionado às estatinas. Atualmente, não há evidências que suportem o início de tratamento com inclisirana antes das estatinas na prática clínica padrão. Mas, mesmo em pacientes com estatinas que não atingem as metas, a pergunta que se faz agora é: quem viria primeiro? Ezetimibe? Inibidores da PCSK9? Ou inclisirana?

O estudo VICTORION-INITIATE avaliou a eficácia de uma estratégia de implementação de "inclisirana primeiro" (inclisiriana como primeira opção após falha em atingir LDL-C <70 mg/dL, apesar de estatinas em dose máxima tolerada) em comparação com o tratamento usual em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica.

Este foi um ensaio clínico prospectivo e pragmático, randomizou pacientes 1:1 para inclisirana (284 mg nos dias 0, 90 e 270) mais o tratamento padrão (guiado por diretrizes, a critério do médico) vs tratamento padrão isoladamente. Os desfechos primários foram a mudança percentual no LDL-C desde o início e as taxas de descontinuação das estatinas.

Foram randomizados 450 pacientes (30,9% mulheres, 12,4% negros, 15,3% hispânicos); o LDL-C médio inicial era 97,4 mg/dL. A estratégia "inclisirana primeiro" resultou em reduções significativamente maiores no LDL-C desde o início até o dia 330 vs cuidado usual (60,0% vs 7,0%; P < 0,001). As taxas de descontinuação das estatinas com "inclisirana primeiro" (6,0%) foram não inferiores vs cuidado padrão (16,7%).

Mais pacientes na estratégia "inclisirana primeiro" atingiram as metas de LDL-C vs tratamento padrão:

• <70 mg/dL: 81,8% vs 22,2%;
• <55 mg/dL: 71,6% vs 8,9%; P < 0,001.

As taxas de eventos adversos não graves e graves foram semelhantes entre as estratégias de tratamento (62,8% vs 53,7% e 11,5% vs 13,4%, respectivamente). Obviamente, os efeitos adversos no local da injeção foram maiores com a inclisirana, levando a descontinuidade do tratamento (2,6% vs 0,0%).

A estratégia de implementação "inclisirana primeiro" levou a uma maior redução do LDL-C em comparação com o cuidado usual, sem desencorajar o uso de estatinas ou levantar novas preocupações de segurança.

Perspectivas

Inclisirana é tipicamente utilizado em pacientes que não atingem os níveis desejados de colesterol LDL com a dose máxima tolerada de estatinas ou que são intolerantes às estatinas. Estudos clínicos até o momento têm focado em demonstrar a eficácia de inclisirana como terapia adjuvante para estatinas ou como alternativa em pacientes que não podem usar estatinas. Portanto, a sequência usual de tratamento é iniciar com estatinas e, se necessário, adicionar inclisirana ou considerar seu uso em casos de intolerância ou ineficácia das estatinas.

O importante é termos em mente que o arsenal terapêutico para lidar com esses pacientes aumentou e nos oferece perspectivas fantásticas a longo prazo, onde as metas terapêuticas se tornam muito mais palpáveis e factíveis de se atingirem.

Referência

Koren, M, Rodriguez, F, East, C. et al. An “Inclisiran First” Strategy vs Usual Care in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2024 May, 83 (20) 1939–1952.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.03.382