Fisiopatologia e diagnóstico da reestenose de stent: por que é importante entender o mecanismo para definir o tratamento?

Os stents foram criados com a intenção de melhorar os resultados da angioplastia coronariana com balão. A ideia era que o arcabouço de metal do stent impedisse ou pelo menos reduzisse o recuo elástico do vaso que acontece após a dilatação com o balão. E isto de fato acontece. O stent melhora o resultado angiográfico comparado à angioplastia com balão. Porém, a perda do resultado tardio também pode acontecer com os stents, sobretudo, devido ao desenvolvimento de um fenômeno de proliferação neointimal. Os stents eluídores de drogas (farmacológicos) reduzem muito esse fenômeno mas não impedem totalmente a possibilidade de reobstrução tardia do vaso.

O objetivo deste post é demonstrar que não existe um único mecanismo que leva à reestenose do stent, seja ele não farmacológico ou farmacológico. Existem os fatores clínicos, relacionados ao paciente, como má adesão à terapia antiplaquetária, resistência ao clopidogrel, resistência à droga do stent, diabetes mellitus, doença coronariana multiarterial, etc. E existem fatores mecânicos relacionados ao implante do stent que também aumentam a probabilidade de reestenose. Subexpansão e má aposição das hastes do stent, fratura do stent, dissecção de borda e o não recobrimento de toda a placa aterosclerótica (geographic missing) são alguns dos fatores técnicos envolvidos no processo de reestenose. Vamos definir cada um destes principais conceitos:

Subexpansão das hastes: quando não conseguimos “abrir” adequadamente o stent, seja por baixa pressão de liberação do stent, seja porque liberamos um stent sobre uma placa calcificada que ainda não foi preparada para receber o stent. O resultado é, por exemplo, implantar um stent com 3,0 mm de diâmetro e só conseguir atingir um diâmetro máximo de 2,5 mm no local da lesão.

Má aposição das hastes: quando existe um espaço entre as hastes do stent e a parede do vaso. O stent, após liberado, deve ficar totalmente em contato com a superfície endotelial. Isso acontece quando o stent é liberado com baixa pressão de liberação ou, mais comumente, quando o dispositivo é subdimensionado para o tamanho do vaso (exemplo: implantar um stent com 2,5 mm em uma artéria com 3,0 mm de diâmetro).

Fratura do stent: descontinuidade/quebra das hastes geralmente provocada por dilatação excessiva do stent.

Dissecção de borda: quando a liberação do stent provoca uma ruptura da camada íntima do vaso na extremidade do stent. Isto geralmente ocorre quando um stent é implantado com a borda sobre uma placa, quando a dilatação acontece com uma pressão de liberação excessiva ou quando o dispositivo é superestimado em relação ao tamanho real do vaso.

Perda geográfica (geographic missing): não recobrimento de toda a placa aterosclerótica com o stent. Principalmente ao se implantar stents farmacológicos, a recomendação é de implantar stents mais longos para recobrir toda a extensão da placa. O não recobrimento da placa permite, além de proliferação neointimal nas bordas do stent, a progressão natural da placa aterosclerótica.

Portanto, nem toda reestenose é provocada somente pela proliferação de uma camada neointimal. O stent farmacológico reduz a proliferação neointimal, mas não tem como impedir esses fatores mecânicos que são relacionados à técnica do implante.

Com exceção da dissecção de borda, que em muitos casos pode ser facilmente diagnosticada somente com a coronariografia convencional, todos os outros mecanismos discutidos são diagnosticados exclusivamente com o uso de um método de imagem intravascular como ultrassom intracoronário (IVUS) ou tomografia de coerência óptica (OCT).

A partir deste conceito, para tratar uma reestenose de stent, idealmente devemos estudar o mecanismo da reestenose com um método de imagem intravascular (IVUS ou OCT). E, a depender da fisiopatologia identificada, definir o tipo de estratégia a ser utilizada: revascularização cirúrgica, nova dilatação apenas com balão, implante de um novo stent, escolha por stent convencional ou farmacológico, balão farmacológico, etc.

Resumo:

• Reestenose de stent = investigar o paciente com IVUS ou OCT, se disponível, para definir o mecanismo responsável pela complicação.

Leitura recomendada:

Alfonso F, Byrne RA, Kastrati A et al. J Am Coll Cardiol 2014;63:2659–73.