Finalmente, estatina reduz o volume da placa aterosclerótica?

O benefício clínico de reduzir o colesterol LDL com estatinas diminuindo, assim, o risco de eventos cardiovasculares (morte e infarto) já é bem conhecido por todos. Vários estudos já demonstraram in vivo, utilizando o ultrassom intracoronário, ou post mortem, através de estudos com animais em laboratório, que o uso de estatina interrompe ou pelo menos diminui a velocidade de progressão da aterosclerose. No entanto, o conceito de reduzir a placa, ou seja, fazer a aterosclerose regredir, continua sendo discutível. Dois importantes estudos (SATURN e ASTEROID) demonstraram este conceito, ganharam notoriedade, mas não definiram a questão por serem pequenos e com limitações na metodologia.

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Antes de entrar exatamente no ponto principal deste post, vale a pena relembrar alguns conceitos importantes sobre o assunto que foram trazidos pelo estudo PROSPECT (NEJM, 2011). Nesse trabalho, aproximadamente 700 pacientes submetidos à angioplastia de uma lesão culpada por uma síndrome coronariana aguda tiveram todos os seus vasos coronários estudados com ultrassom intracoronário (IVUS). O objetivo foi estudar as características anatômicas das placas (culpadas e não culpadas pelo evento) e segui-lás ao longo do tempo. Ao final de um seguimento médio de 3,5 anos, ocorreram novos eventos relacionados tanto às lesões culpadas (12,9%) quanto às lesões não culpadas (11,6%) pelo evento index. Mas aí vem o mais interessante. Na análise multivariada, os preditores pelo IVUS inicial para que uma placa não culpada evoluísse para um evento com o passar do tempo foram: área luminal pequena (< 4,0 mm²), carga de placa elevada (> 70%) e presença de placa com capa fibrótica fina (conceito de fibroateroma de capa fina). Dito isso, passamos para a análise do nosso ponto de maior interesse.

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No mês passado foi publicado no JACC o STABLE trial, estudo coreano, unicêntrico, que randomizou 312 pacientes. Neste trabalho, os pacientes foram submetidos a CATE ou angioplastia eletivamente pelas indicações habituais. Aqueles que apresentavam lesões não relacionadas ao tratamento percutâneo, discretas ou moderadas, e que foram deixadas em tratamento clínico foram estudados com IVUS e tomografia de coerência óptica (OCT). Após o IVUS demonstrar a existência de pelo menos uma lesão com característica de fibroateroma de capa fina (FACF), ou seja, um fator de pior prognóstico pelo estudo PROSPECT, os pacientes foram incluídos e randomizados para receber Rosuvastatina 40 mg x 10 mg. Ao final de 12 meses, os pacientes foram reestudados com IVUS e, uma parte deles, também com OCT. O objetivo principal do trabalho foi observar  o efeito provocado pela estatina no volume e, principalmente, na composição da placa. Mais do que isso, foi estabelecida já no início a forma como seria medida a redução da placa pelo ultrassom.

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Ao final dos 12 meses os achados do IVUS demonstraram:

   
1. os efeitos benéficos da estatina sobre a placa aconteceram igualmente nos dois grupos (40 mg x 10 mg);
   
2. não houve diferença de eventos clínicos entre os grupos (lembrando: seguimento de apenas 1 ano);
   
3. houve redução do volume total da placa (de 202,9 mm³ para 188,5 mm³, p = 0,001), ou seja, regressão da aterosclerose;
   
4. houve sobretudo mudança da composição da placa com diminuição do volume do núcleo necrótico (de 21,3% para 18,0%, p < 0,001) e diminuição da frequência de pacientes com FACF, ou seja, é o que se chama de passivação da placa;
   
5. as alterações ocorreram de forma independente dos níveis de redução do LDL mas foram mais intensas nos pacientes com PCR basal mais elevado (provavelmente mais inflamados!).

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Assim, ficou demonstrado, em um estudo randomizado, com metodologia mais rígida, embora com n mais uma vez pequeno, que o uso de estatinas pode mudar a evolução da placa aterosclerótica provocando mudança na sua composição e até mesmo regressão do volume do ateroma. Além disso, o estudo sugere que quanto mais "instável” e inflamada é a placa em seu estado basal (capa fina, núcleo necrótico grande, PCR elevada), maior é a capacidade de transformação provocada pela estatina.

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Por fim, outra ferramenta interessante que este estudo traz é a utilização da OCT como modalidade de imagem intravascular. Tentando explicar resumidamente do que se trata este método para os que ainda não estejam familiarizados: a OCT é uma modalidade de aquisição de imagem intracoronária baseada na varredura do interior do vaso por luz infravermelho que reconstrói a imagem da artéria com uma nitidez 10x maior que o IVUS. Portanto, a capacidade de diferenciar e medir estruturas microscópicas como por exemplo os componentes da placa ateromatosa (capa, núcleo necrótico, presença de cálcio, acúmulo de macrófagos, ruptura, etc.) é maior com o OCT do que com o IVUS. Abaixo, para concluir, colocamos algumas imagens ilustrativas dos dois métodos para exemplificar as diferenças.

Referência:

   
1. Seung-Jung Park, Soo-Jin Kang, Seong-Wook Park et al. Effect of Statin Treatment on Modifying Plaque Composition A Double-Blind, Randomized Study. J Am Coll Cardiol 2016;67:1772–83.