Fibrilação atrial no pós-operatório de cirurgia cardíaca: o que fazer?

A fibrilação atrial (FA) é uma das complicações mais comuns após cirurgias cardíacas e está associada a maiores gastos, maior tempo de internação e maior mortalidade. Entretanto, a melhor forma de abordar estes pacientes ainda é motivo de controvérsia. Recente estudo publicado no New England Journal of Medicine tenta esclarecer alguns pontos relacionados à fibrilação atrial no pós-operatório.

Trata-se de estudo randomizado e multicêntrico que incluiu pacientes hemodinamicamente estáveis e sem histórico de FA, submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica ou cirurgias valvares eletivas. Os pacientes foram alocados para controle de frequência cardíaca ou controle de ritmo. O primeiro grupo recebeu medicações bradicardizantes tendo sido permitido a troca de estratégia, caso esta primeira abordagem não tenha tido sucesso. Pacientes no segundo grupo receberam amiodarona com permissão de uso de medicações cronotrópicas negativas. O desfecho primário foi o tempo de internação em 60 dias após a randomização.

O estudo não mostrou diferença significativa no desfecho primário, bem como tempo de início ou resolução da arritmia, morte ou eventos adversos. Em 60 dias, percentual semelhante de pacientes permaneceu em ritmo sinusal (Superior a 80%).

Apesar desses resultados, algumas observações importantes merecem ser comentadas. Primeiramente, o cálculo do tamanho amostral para o desfecho primário escolhido levou em consideração um poder de 90% para detectar uma diferença de 2 dias de internação entre os grupos. Levando-se em consideração o relativo curto tempo de internação para cirurgias cardíacas eletivas (cerca de 5 dias) e o fato de a FA ter curso normalmente autolimitado no pós operatório, esperar tal diferença entre os tratamentos propostos não seria prudente. Com esses dados, chegou-se ao número de 520 pacientes em cada grupo, um número significativamente pequeno para que informações definitivas sejam concluídas. Em segundo lugar, houve uma significativa transgressão do protocolo nos dois braços estudados devido a cross-over, o que certamente diminui o poder do estudo. Os autores deveriam ter considerado este fato para o cálculo amostral. O terceiro aspecto foi a inclusão de pacientes submetidos tanto a cirurgia de revascularização miocárdica como cirurgia valvar. Isso pode ter contaminado os resultados do estudo ao comparar pacientes com provável componente valvar da FA, com pacientes nos quais esta arritmia se dá, provavelmente, por mecanismo diverso. No caso da revascularização, inflamação é o mais provável. O diâmetro, ou volume atrial, dados importantes que poderiam nos guiar nesta interpretação não foram divulgados, o que, é inaceitável em um estudo de FA.

Recomendar o controle de frequência com o uso de betabloqueadores em pacientes com FA no pós-operatório com base em estudos como o AFFIRM não é adequado, pois são doenças com patogênese e prognóstico, a princípio, diferentes. Devido à sua natureza inflamatória, a FA no contexto de cirurgia cardíaca tende a ser autolimitada. Neste sentido, o que nos motiva a administrar um antiarrítmico seguramente não é a intenção de manter ritmo sinusal em 60 dias, mas o controle dos sintomas e a não utilização de anticoagulantes. Neste cenário, os anticoagulantes podem acarretar complicações com grande potencial de impacto, como o tamponamento cardíaco.

Opinião:

O que mudaria a partir desse trabalho? Com os resultados apresentados não existem elementos suficientes para mudança de cultura na abordagem dos casos que desenvolvem FA no pós operatório de cirurgia cardíaca. Os pacientes devem ser manejados de forma individualizada, levando-se em consideração a doença de base (valvar ou não) e a possibilidade de manutenção em ritmo sinusal, dependendo de informações como o grau de remodelamento atrial. Nos casos em que a reversão da FA e a manutenção do ritmo sinusal parecem possíveis, seria adequado a infusão de antiarrítmico, normalmente amiodarona, com o objetivo de proceder à cardioversão química. Caso não haja sucesso e o paciente esteja assintomático, indicar cardioversão elétrica, após descartado a presença de trombos.

Referência: Gillinov AM et al. Rate ontrol versus Rhythm control for atrial fibrillation after cardiac surgery. N Eng J Med 2016