Fibrilação Atrial com Wolff-Parkinson-White! Como Abordá-la na Emergência?

A fibrilação atrial (FA) é uma taquiarritmia cuja a frequência dos átrios ≥ 350 bpm. Em condições normais, quando não há presença de uma via acessória (VA) - feixe de Kent, a longa refratariedade do nó atrioventricular (NAV) protege os ventrículos das altas frequências atriais, evitando a degeneração para fibrilação ventricular (FV). Na presença de uma VA, cujo período refratário é geralmente mais curto em relação ao do NAV, a FA pode degenerar para FV, sendo uma causa importante de morte súbita em indivíduos jovens. Chamamos essa FA, que utiliza uma VA para despolarizar os ventrículos, de FA pré-excitada.

No serviço de emergência, uma FA pré-excitada com instabilidade hemodinâmica deve ser SEMPRE cardiovertida eletricamente. Quando estável, a diretriz americana (2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia Richard L. Page et all) recomenda a administração intravenosa de ibutilide ou procainamida para reversão da FA. Medicações como digoxina, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio e AMIODARONA são contraindicadas, pois tendem a aumentar a condução pela VA, podendo causar arritmia ameaçadora à vida.

Notem que no Brasil não há nem ibutilide e nem procainamida. Como devemos proceder?

Comentários:

A diretriz americana cita 6 referências que “contraindicam” o uso de amiodarona para reversão de FA pré-excitada estável. Em nenhum dos 6 artigos aparece essa evidência de forma clara. Pasmem....chequei todos eles! Entretanto, um estudo de revisão, Intern Emerg Med. 2010 Oct; 5(5): 421-6, sugeriu não haver evidências de que a amiodarona seja superior, ou seja, melhor que à procainamida neste cenário, podendo inclusive, ser mais perigosa. Contudo, os autores concluem dizendo da forte necessidade de novos estudos prospectivos, randomizados e controlados sobre o tema.

Os relatos de casos de FV com uso de amiodarona IV não conseguem comprovar se a arritmia ventricular foi consequência da degeneração da própria FA pré-excitada ou do efeito pró-arrítmico da amiodarona.

A II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2): 1-22, contraindica apenas o uso da digoxina, dos betabloqueadores, dos bloqueadores de canais de cálcio e da adenosina no tratamento da FA pré-excitada estável. Não há qualquer menção à amiodarona.

A nossa sugestão: FA pré-excitada com paciente estável, no Brasil, opte pela amiodarona IV. A cardioversão química deve ser sempre acompanhada por um médico e o desfibrilador deve estar ao lado do paciente. A cardioversão elétrica é sempre uma boa opção neste cenário, mesmo que o paciente esteja estável.