Fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo ou NOAC para pacientes com FA e alto risco de sangramento?

Sabemos que a fibrilação atrial (FA), taquiarritmia sustentada mais comum, está associada a eventos cardioembólicos como o acidente vascular cerebral (AVC). Alguns escores estimam o risco anual de AVC em pacientes portadores de FA, como por exemplo o CHA₂DS₂-VASc. Um dos pilares do manejo clínico de pacientes com FA é justamente a prevenção de eventos cardioembólicos através do uso de anticoagulantes orais. A varfarina foi usada por muito tempo, porém, as drogas de escolha na atualidade são os novos anticoagulantes orais (NOACs) ou também chamados anticoagulantes orais diretos (DOACs) que estão associados a redução de 19% de AVC/embolia sistêmica, 51% AVC hemorrágico e 10% de mortalidade. Além disso, também quando comparados a varfarina, há uma maior segurança devido a menor incidência de sangramentos intracranianos.

O fechamento percutâneo da auriculeta esquerda ou apêndice atrial esquerdo (AAE) surgiu como uma alternativa para prevenção de eventos cardioembólicos em pacientes com FA que não podem receber anticoagulantes orais devido ao alto risco de sangramento (escore HAS-BLED) ou por ter apresentado algum sangramento ameaçador à vida. As evidências científicas sobre essa tecnologia foram construídas na mesma época em que se desenvolveram os principais estudos com NOACs. Por isso, a comparação inicial através dos estudos randomizados PREVAIL e PROTECT AF foram com a varfarina e mostraram não – inferioridade em termos de prevenção de AVC e embolia sistêmica.

Até o momento, não havia sido realizada uma comparação de fechamento percutâneo de AAE com os NOACs. Esse ponto é importante já que a conduta natural em um paciente com FA não valvar que sangra em vigência da varfarina é substituir essa droga por um NOAC , devido à similar eficácia com a varfarina e melhor perfil de segurança (menos sangramento).

Pois bem, esse estudo acabou de ser publicado no JACC! Os investigadores do Prague 17 trial compararam o fechamento percutâneo do AAE com NOAC para prevenção de eventos cardioembólicos em pacientes com FA não valvar e alto risco de sangramento.

Foi um estudo multicêntrico, randomizado e de não-inferioridade. Foram incluídos 402 pacientes com FA não valvar com indicação de anticoagulante oral associado às seguintes características:

• História de sangramento que precisou de intervenção ou hospitalização
• História de evento cardioembólico mesmo em uso de anticoagulante oral
• CHA₂DS₂-VASc ≥ 3 e HASBLED ≥ 2

Para contemplar os riscos associados com ambas as estratégias (medicamento vs implante de prótese), o desfecho primário foi um composto de AVC, AIT, embolia sistêmica, morte cardiovascular, sangramento, complicações do dispositivo ou do procedimento. Após uma mediana de 20 meses, o desfecho primário composto ocorreu em 11% do grupo AAE vs 13% do grupo NOAC (p = 0,44 e p=0,004 para não inferioridade). Também não houve diferenças em relação aos componentes do desfecho composto separadamente.

Mas como foi feito o procedimento? A duração foi de 60 minutos, com tempo de radioscopia de 11 minutos, o acesso vascular era a veia femoral seguido de punção transeptal para acessar o átrio esquerdo e sua auriculeta. O procedimento foi guiado por ecocardiograma (transesofágico 51%, intracardíaco 41% e ambos em 8%). A utilização de ECO intracardíaco permitiu que grande parte dos procedimentos (54%) fosse feita com analgesia e sedação leves, sendo anestesia geral em apenas 30%. Foram implantadas as próteses Amulet e Watchman. A taxa de sucesso do implante da prótese para fechamento do AAE foi de 90% e ocorreu complicações maiores relacionadas ao procedimento em 4,5% dos pacientes. Apesar da taxa de complicações virem caindo nos estudos e registros (as taxas de complicações e de tamponamento cardíaco foram respectivamente de 8,7% e 4,3% no estudo PROTECT-AF e de 1,2% e de 0,3% no registro EWOLUTION), ainda permanecem questões relacionadas à técnica de implante e aos dispositivos.

Após o procedimento, era recomendado AAS + Clopidogrel por 3 meses. Se o ECO transesofágico não revelasse trombo ou leak > 5mm, o clopidogrel era suspenso, sendo mantido apenas o AAS indefinidamente.

No grupo randomizado para NOAC, apixaban foi a droga usada em 95,5% dos pacientes.

Os autores concluíram que em uma população com alto risco de AVC e risco aumentado de sangramento, o fechamento percutâneo de AAE foi não inferior aos NOACs em prevenir complicações maiores cardiovasculares e neurológicas relacionadas à FA e em prevenir sangramentos.

Referências Bibliográficas

• Osmancik P et al. Left Atrial Appendage Closure Versus Direct Oral Anticoagulants in High-Risk Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(25):3122-3135.
• Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955–62.