FA + angioplastia e/ou síndrome coronariana aguda: por quanto tempo manter a aspirina?

Ano passado foi publicado o estudo Augustus que nós comentamos em detalhes neste post. Em resumo, ele avaliou a melhor estratégia a ser adotada em pacientes com FA que se apresentavam com síndrome coronariana aguda e/ou que precisavam de uma angioplastia. Pontos importantes foram:

• apixabana causava menos sangramento que varfarina
• o uso adicional de AAS à terapia de anticoagulante + inibidor P2Y12 aumentava o risco de sangramento
• a tendência então era usar NOAC + inibidor P2Y12 (maioria dos casos foi o clopidogrel) após a alta hospitalar. Durante o período intrahospitalar, os pctes ficavam com terapia tripla (AAS + clopidogrel + anticoagulante)

Foi apresentado no congresso do ACC 2020 e publicado simultaneamente no Circulation uma nova análise deste estudo onde se avaliou o que ocorria em relação a sangramento e isquemia em períodos de tempo distintos: os primeiros 30 dias do estudo e o período entre 30 dias e 6 meses.

Principais observações:

• Nos primeiros 30 dias, apixabana causou menos sangramentos graves e eventos isquêmicos do que a varfarina. De 30 dias a 6 meses, as terapias foram similares.
• Nos primeiros 30 dias, o uso de aspirina causou mais sangramentos importantes que o placebo, mas por outro lado reduziu o risco de eventos isquêmicos.
• Após 30 dias, o uso da aspirina trouxe apenas desvantagens (aumento do risco de sangramento) sem benefícios associados (não houve redução de eventos isquêmicos).

Nos primeiros 30 dias, há um tradeoff entre sangramentos graves e eventos isquêmicos com o uso de aspirina. Este aumento em 0,97% o risco de sangramento graves (sangramento fatal, intracraniano ou maior) e diminuiu em 0,91% o risco de eventos isquêmicos importantes (morte cardiovascular, infarto, avc ou trombose de stent).

Opinião pessoal:

Antes de mais nada é importante notar que esta é uma análise post-hoc do estudo, ou seja, não pré-estabelecida.

Os resultados são interessantes. A maioria das tromboses de stent do Augustus ocorreram no primeiro mês do estudo. Será que prorrogar o uso da aspirina então por esse período poderia ajudar? Por esta análise, sim. A questão é que isso vem com o tradeoff do aumento de sangramento. De toda forma, esta subanálise nos dá dados a mais para tentar individualizar a terapia dos nossos pacientes. Primeiro, não parece haver sentido em usar terapia tripla por mais do que 1 mês. A prolongação do uso da aspirina nesse contexto só trouxe desvantagens. Segundo, ratifica que apixabana traz vantagens tanto na questão de reduzir sangramento quanto de reduzir eventos isquêmicos quando comparada à varfarina. Mas em quem manter o AAS por 1 mês se o risco de isquemia fica praticamente igual ao de sangramento? Aí vai da questão de avaliar caso a caso e da decisão compartilhada.

Referência: Alexander et al. The Risk / Benefit Tradeoff of Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation Early and Late After an Acute Coronary Syndrome or Percutaneous Coronary Intervention: Insights from AUGUSTUS. Circulation 2020