Existe espaço para o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo nos dias atuais?

A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia sustentada mais comumente encontrada na população adulta, com prevalência elevada (aproximadamente 6 milhões de pacientes nos EUA, por exemplo) e com uma curva de incidência ascendente ao redor do mundo. O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais complicações relacionadas à FA, com risco crescente de acordo com a idade, variando de 1,5% entre 50–59 anos a 23,5% em pacientes entre 80–89 anos. Portanto, estratégias de prevenção de embolização/AVC são o ponto fundamental no tratamento do paciente com FA. E a principal delas, sem nenhuma dúvida, é o tratamento com anticoagulantes orais.

Nos últimos anos, como já resumido em posts prévios (RE-LY, Aristotle, Rocket-AF), tivemos muitos avanços após a publicação dos estudos clínicos com os novos anticoagulantes orais (NOACs), demonstrando boa eficácia e uma grande redução de complicações hemorrágicas em favor dos NOACs quando comparados com a warfarina.

Por outro lado, sabemos que em pacientes com FA de etiologia não valvar, o AVC costuma ocorrer pela embolização de um trombo formado no interior do átrio esquerdo. Mais do que isso, estudos com métodos de imagem e de autópsia demonstram que o apêndice atrial esquerdo (AAE), por questões relacionadas à dinâmica do fluxo sanguíneo no interior do átrio esquerdo, é o sítio de formação do trombo mais de 90% destes pacientes. Assim sendo, uma intervenção para a oclusão mecânica do AAE parece ter um bom racional.

Na prática, contextualizando no tempo, as evidências científicas para a oclusão percutânea do AAE foram construídas no mesmo período em que se desenvolveram os principais estudos com NOACs. Então, aqui listamos alguns conceitos fundamentais para o entendimento dos estudos de oclusão do AAE:

• existem dois dispositivos com maior número de casos efetuados ao redor do mundo, ambos de implantação totalmente percutânea. O Watchman (Boston Scientific) e o Amplatzer (St. Jude Medical).
• a maior parte das evidências em AAE foram construídas a partir de estudos randomizados que envolvem o dispositivo Watchman. Enquanto que entre os estudos com Amplatzer predominam registros internacionais.
• por terem sido realizados no mesmo período em que se estudavam os NOACs, nestes estudos a oclusão do apêndice atrial foi testada em comparação à warfarina em pacientes com alto risco de sangramento, e utilizando AAS + Clopidogrel em pacientes com risco proibitivo para anticoagulação oral.
• não existem, até o momento, estudos que comparem oclusão do AAE vs NOACs.
• foram incluídos apenas pacientes com FA de etiologia não valvar.

Dito isso, discutiremos os principais estudos neste segmento (PROTECT AF, PREVAIL e ASAP).

No PROTECT-AF, 707 pacientes com CHADS-VASC score ≥ 1 foram randomizados 2:1 para oclusão do AAE com Watchman (n=463) ou Warfarina (n=244). Pacientes tratados com Watchman foram mantidos em anticoagulação com Warfarina após o procedimento e reavaliados com Ecocardiograma transesofágico após 45 dias. Se a oclusão do apêndice estivesse satisfatória (prótese bem locada, sem fluxo/leak de sangue para o interior do AAE), a anticoagulação era suspensa e trocada por Aspirina ad eternum. O endpoint primário foi a combinação de AVC, morte cardiovascular ou inexplicada, e embolização sistêmica. O tempo médio de seguimento foi de 18 meses. O estudo mostrou não-inferioridade da oclusão do AAE contra a Warfarina. No entanto, a incidência de complicações relacionas ao procedimento foi preocupante (particularmente a taxa de 5,2% de efusão pericárdica com necessidade de intervenção).

O PREVAIL trial incluiu 407 pacientes randomizados para oclusão do AAE com Watchman (n=269) versus Warfarina (n=138), desenho muito semelhante ao PROTECT-AF. Em geral, o estudo envolveu uma população mais idosa e com CHADS-VASC score médio mais elevado (3,8 e 3,9 nos grupos de intervenção e Warfarina, respectivamente). A idéia era que, ao se repetir o desenho do estudo em uma fase já com os centros mais estruturados e os implantadores mais experientes com a técnica, a incidência de complicações relacionadas ao implante reduzissem e os resultados clínicos se mantivessem. De maneira geral, o PREVAIL falhou em demonstrar não-inferioridade do Watchman versus Warfarina na prevenção do desfecho primário (combinação de AVC, morte cardiovascular ou inexplicada, ou embolização sistêmica), isto devido basicamente a uma incidência de eventos muito abaixo do esperado no grupo Warfarina. Os resultados em valor absoluto foram muito semelhantes mas não atingiram o p de não-inferioridade (6,4% no grupo do dispositivo versus 6,3% no grupo controle – RR: 1,07 [95% IC: 0,57 a 1,89). Por outro lado, houve melhora considerável do perfil de segurança do procedimento comparado ao PROTECT-AF (complicações em geral: 4,2% no PREVAIL vs 8,7% no PROTECT AF). Ao se analisar apenas a incidência de eventos isquêmicos (AVC e embolização sistêmica), endpoint secundário, a oclusão do AAE foi não-inferior à Warfarina.

Devido ao conceito de que a oclusão do AAE parece ser mais logicamente apropriada para os pacientes com contraindicação para anticoagulação, o ASAP trial foi um estudo não-randomizado realizado para testar a segurança do dispositivo Watchman e a eficácia em reduzir o mesmo desfecho combinado do PROTECT-AF e do PREVAIL em pacientes com este perfil de mais alto risco. Foram incluídos 150 pacientes com FA não valvar, com CHADS-VASC elevado (média: 4,4) e com contraindicação para anticoagulação oral (maior parte por passado de sangramento grave), submetidos a implante do Watchman e mantidos apenas com DAPT por 6 meses depois do implante, e AAS ad eternum após os 6 meses iniciais. Após uma média de 14 meses, a incidência de AVC isquêmico e hemorrágico foi de 1,7% e 0,6%, respectivamente. A taxa de AVC isquêmico foi muito abaixo da esperada para a coorte (7,3%).

Opinião pessoal:

• No momento, nos parece mais apropriado considerar a oclusão do AAE como uma terapia de exceção e com indicação para um nicho específico de pacientes.
• Parece mais simples dizer quem são os pacientes que NÃO devem ser indicados para oclusão do AAE: pacientes com FA de origem valvar, pacientes com outra indicação sistêmica para anticoagulação (Ex: TVP/TEP), e aqueles com tratamento anticoagulante estável, com sucesso e sem intercorrências.
• Para os pacientes com FA não valvar e com risco mais elevado de sangramento, as indicações para o fechamento do AAE são as mesmas que motivam a mudança da anticoagulação da Warfarina para os NOACs. Portanto, nos parece mais racional que se tente primeiro o tratamento anticoagulante com NOACs. Entretanto, os Guidelines de FA da ESC citam esta indicação como IIb.
• Por outro lado, os pacientes com contraindicação para anticoagulação mesmo com NOACs, e aqueles com evento embólico na vigência de anticoagulação oral efetiva, é que parecem ser o nicho mais adequado para a indicação do procedimento.
• É natural que o perfil de segurança melhore ao longo do tempo, e os estudos tem mostrado isso. Mas questões importantes ainda restam ser respondidas como por exemplo a eficácia do procedimento contra os NOACs e o desempenho dos dispositivos em cenários mais diversos (Ex: FA pós-TAVI; ablação de FA e oclusão do AAE no mesmo procedimento, etc.).

Referência bibliográfica:

• Holmes DR, Reddy V, Sick P et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients With atrial fi brillation: a randomised non-inferiority trial. The PROTECT AF trial. Lancet 2009; 374: 534–42.
• Holmes DR, Kar S, Sievert H et al. Prospective Randomized Evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure Device in Patients With Atrial Fibrillation Versus Long-Term Warfarin Therapy. The PREVAIL Trial. org/10.1016/j.jacc.2014.04.029.
• Reddy V, Möbius-Winkler S, Sievert H et al. Left Atrial Appendage Closure With the Watchman Device in Patients With a Contraindication for Oral Anticoagulation. The ASAP Study. doi.org/10.1016/j.jacc.2013.03.035.