É seguro manter-se os níveis de colesterol muito baixos?

Com o advento dos inibidores de PCSK9 surgiu um novo problema: é seguro baixar demais os níveis de colesterol, particularmente dos níveis de LDL? Como se sabe, o LDL é um importante fator de risco para doenças cardiovasculares, mas o colesterol também tem efeitos fisiológicos relevantes. A figura abaixo do nosso curso online de lípides mostra alguns destes efeitos:

Com o uso dos inibidores de PCSK9, não é raro vermos pacientes com níveis de LDL abaixo de 20 mg/dL. Metanálise recente mostra que os benefícios cardiovasculares da redução de LDL são mantidos mesmo em níveis tão baixos. Mas será que tal conduta não poderia aumentar o risco de efeitos colaterais como mialgias, AVCH, catarata, diabetes, entre outros? A mesma metanálise sugere que não. Todos estes possíveis efeitos foram avaliados e não apresentaram correlação com os baixos níveis de colesterol. Contudo, há uma limitação dos estudos incluídos em relação ao tempo de seguimento dos pacientes. Os trials tiveram um tempo de follow-up de médio prazo (3 anos ou menos, em geral). Desta forma, muitos especialistas acham importante termos dados de mais longo prazo antes de poder bater o martelo sobre a segurança desta estratégia. Dois argumentos citados no editorial do artigo são:

1. no cordão umbilical de recém-nascidos o LDL costuma ficar entre 20 e 40 mg/dL. Possivelmente isso denota um papel fisiológico desta lipoproteína para o funcionamento normal do corpo da criança. Seria interessante trazer o LDL para níveis inferiores a estes?
2. demorou-se 23 anos entre o lançamento da primeira estatina e a documentação que este classe de drogas podia aumentar o risco de diabetes mellitus.

Resumindo:

• Ainda não sabemos qual o LDL alvo que devemos almejar em pacientes com eventos cardiovasculares prévios.
• A estratégia de manter-se níveis muito baixos de LDL é segura a médio prazo. Ainda temos que aguardar, contudo, seguimentos mais longos dos pacientes estudados em trials de fase 3.