Cuarta definición universal de infarto: qué ha cambiado?

La recién publicada 4ª definición universal del infarto de miocardio, a través del grupo de trabajo americano (ACC y AHA), europeo (ESC) y avalada por la Federación Mundial de la Salud (WHF) trae algunos diferenciales ausentes en la edición anterior, pero se destaca por una vez más valorar (demás) la elevación de la troponina para diagnóstico de infarto.

Veamos cómo quedaron los conceptos con los cambios:

• La elevación crónica de la troponina, definida como ausencia de subida y caída, y con variación menor que el 20% ya excluye el diagnóstico de infarto ("si no hace curva, no es infarto").
• Diferencia entre injuria e infarto: elevación por encima del percentil 99 de la troponina asociada al menos a 1 de las siguientes condiciones caracteriza infarto de miocardio:

1) Síntomas isquémicos típicos

2) Alteración nueva del ECG (véase más adelante)

3) Examen de imagen demostrando pérdida nueva de miocardio y que tenga patrón isquémico (evidencia inequívoca en la resonancia)

4) Trombosis coronaria evidenciada en el cateterismo o autopsia

En la injuria, no existen las alteraciones anteriores, y puede estar presente en la IC descompensada, insuficiencia renal crónica, shock (incluyendo séptico), anemia, taquiarritmia, ACV, cardiotoxicidad, tako-tsubo, miocarditis, desfibrilación, etc. La injuria es aguda cuando se muestra curva.

• El ECG debe realizarse cada 15-30 minutos en pacientes con sospecha en las primeras 2 horas (buscando cambios dinámicos, con más especificidad). Para fines diagnósticos de IAM, el ECG anormal tendría:

=> Supra-ST en 2 derivaciones contiguas (> 1mm, y en el caso de V2 y V3 hasta 2,5 mm como en los hombres menores de 40 años)

=> Infra-ST típico en 2 derivaciones (> 0.5mm)

=> Ondas T negativas (> 1mm)

=> Nuevo BRE o BRD (no FC dependiente)

=> Surgimiento de ondas Q patológicas

• Atención:
• Registrar V7 y V8 en ECG considerados normales cuando la clínica sea muy sugestiva.
• La elevación aislada de aVR equivale al supra-ST (IAM con supra)

• La Angio-TC coronaria podría ser una opción al cateterismo en los casos sospechosos con bajo a moderado riesgo. La RM cardiaca se muestra esencial para definir el tipo de injuria miocárdica (isquémica, miocarditis, tako-tsubo, etc.)
• El artículo no define un punto de corte de troponina que podría ser más típico de infarto que de injuria, pero indirectamente valora esa magnitud cuando comenta que las elevaciones superiores a 5 y 10 veces el límite (p99) se utilizan en el diagnóstico de IAM relacionado a angioplastia y la cirugía cardíaca respectivamente. Esta magnitud de elevación permitiría incluso en los infartos del tipo 4 y 5 utilizar la troponina aisladamente para el diagnóstico, sin la necesidad de otro criterio (clínico por Ej.)
• El reinfarto puede ser definido cuando existe elevación mayor que 20% de la troponina, siempre que la misma esté estable o en caída.
• El artículo comenta sobre el uso preferente de la troponina ultra-sensible, pero aclara que cada kit puede tener variaciones y puntos de corte que son definidos por el laboratorio y que podrían modificar la exactitud del examen.

La clasificación de los tipos de Infarto (tipo 1, 2, 3, 4 y 5) sigue siendo la misma, y ​​ya fue presentada en ese post.

Referencia (acceso gratuito)

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Cuarta definición universal del infarto de miocardio (2018) - ESC / ACC / AHA / WHF. Am Coll Cardiol 2018; Aug 25